壹生资讯-韩雅玲院士：聚焦高出血风险人群的抗栓方案

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2022-01-15作者：医学论坛报秋宇资讯

冠心病原创抗栓治疗

特邀点评专家：北部战区总医院韩雅玲李洋

韩雅玲院士

血栓形成是冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，也是冠心病不良心血管事件的“始作俑者”，常可造成患者心肌梗死（心梗）甚至死亡等严重后果，因而备受关注。

抗栓治疗是冠心病治疗的重要基石，实现冠心病抗栓治疗的优化，是心血管医师持续努力的目标之一。

《中国医学论坛报》特邀北部战区总医院韩雅玲院士团队对2021年冠心病抗栓领域的重要研究做一回顾，以期为临床实践提供指导。

本篇话题：聚焦高出血风险人群的抗栓方案。【文末可阅读系列文章】

聚焦高出血风险人群

的抗栓方案

行PCI的冠心病患者中，HBR患者并不少见。有研究显示其占比可达45%，而既往的RCT往往排除了HBR患者。

2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会期间发布了一项全球多中心RCT，也是全球首个在HBR冠心病患者中探索最佳DAPT方案RCT（MASTER DAPT研究）的结果。

研究纳入了4579例置入第二代DES的患者，在接受1个月DAPT后，被随机分配到标准DAPT组（中位DAPT时间193天）或缩短DAPT组（中位DAPT时间34天），并根据患者是否有口服抗凝药适应证再次分组。

随访1年结果显示，在NACE发生率（包括全因死亡、心梗、卒中、BARC 3或5型大出血的复合终点）方面，缩短DAPT组非劣效于标准DAPT组（7.5%对7.7%，P非劣＜0.01）；

在主要不良心脑血管事件（包括全因死亡、心梗、卒中复合终点）方面，缩短DAPT组非劣效于标准DAPT组（6.1%对5.9%，P非劣＝0.001）；

在大出血和临床相关非大出血（6.5%对9.4%，P优效＜0.001），以及在BARC 2型出血[4.5%对6.8%，95%CI（置信区间）-3.59～-0.9]方面，缩短DAPT组均显著优效于标准DAPT组。

MASTER DAPT是一开放标签研究，抗血小板药物选择由医生决定。

有趣的是，研究中氯吡格雷是研究者使用最频繁的抗血小板药物。

其中标准DAPT组使用氯吡格雷联合阿司匹林的患者占78.7%，缩短DAPT组使用氯吡格雷单药治疗的患者占53.9%。

由此可见，对HBR患者多数医生首选的抗血小板药物是氯吡格雷，而非新型强效P2Y12受体拮抗剂或阿司匹林，原因可能是考虑到患者的HBR，使用氯吡格雷更利于达到出血与缺血风险的平衡，从而使患者获益最大。

MASTER DAPT研究结果也证实，对于HBR患者予以氯吡格雷联合阿司匹林DAPT 1个月后转为氯吡格雷SAPT是优化的抗栓方案。

2019年发布的一项研究（TWILIGHT研究）首次证实，高危PCI患者接受3个月替格瑞洛联合阿司匹林DAPT后过渡至替格瑞洛SAPT 12个月可以大幅降低出血风险，同时不减少抗缺血获益。

在2021年ESC年会上，TWILIGHT研究再次公布了HBR亚组分析结果，主要探究合并HBR的高危PCI患者，在3个月DAPT后，单用替格瑞洛与继续联用替格瑞洛和阿司匹林的临床有效性和安全性。

所有TWILIGHT研究受试者中，共有17.2%（1064例）符合ARC-HBR定义。

从基线特征上来说，HBR组患者的年龄更大，且女性、非白色人种比例更高，伴有合并症更常见，以及冠状动脉病变程度更重且更复杂。

在HBR亚组患者中，替格瑞洛SAPT组较标准DAPT组，发生BARC 2、3或5型出血的风险降低45%（6.3%对11.4%，P＝0.004），发生BARC 3或5型出血的风险降低68%（1.6%对5.0%，P＝0.003）；

而替格瑞洛SAPT组与标准DAPT组在发生缺血事件方面无显著差异。

TWILIGHT-HBR研究表明，与连续15月DAPT比较，DAPT 3个月后过渡至替格瑞洛单药治疗12个月的方案能够显著降低合并HBR高危PCI患者的出血风险，同时并不增加缺血事件的发生。

TARGET SAFE研究是一项由笔者牵头正在开展的前瞻性、双盲、非劣效、多中心RCT，旨在评估HBR患者PCI术后1个月或6个月DAPT方案的临床安全性和有效性，期待此研究结果的发布为我国合并高出血风险的冠心病患者提供一种安全、有效的治疗策略。

来源：中国医学论坛报今日循环，转载需授权

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