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链球菌中毒性休克综合征(Streptococcal toxic shock syndrome，STSS)是由A族链球菌(Group A Streptococcus,GAS)引起的一种严重侵袭性感染，病情发展极为迅速和剧烈，其临床特征为快速进行性脓毒性休克和多器官衰竭。近年来，侵袭性GAS感染的增加给各个国家造成了严重问题，其中STSS和坏死性筋膜炎是侵袭性链球菌感染中最严重的类型，尽管有抗菌药物和支持治疗，病死率仍高达20%~45%。由于与其他形式的脓毒性休克相似，症状非特异性，进展迅速且致命，甚至到患者死亡后仍未能被确诊，经常被怀疑存在医疗事故，因此早期发现、立即开始有效的抗菌药物治疗和快速控制感染源是降低其发病率和病死率的关键。

GAS是自然界中非常重要的革兰阳性致病菌，存在于无症状个体的气道和皮肤中，是儿童细菌感染性疾病中常见的病原体之一。过去15年中，多个国家由GAS引起的侵袭性疾病的发病率在不断增高。GAS所致的侵袭感染疾病的发病率有明显区域性差异，美国和加拿大侵袭性GAS感染疾病的发病率为（3.80~10.24）/10万人，STSS病死率为4.2%~56.0%。在较不发达地区侵袭性GAS感染的发病率更高，如澳大利亚土著居民发病率为（13.2~82.5）/10万人、非洲为13.0/10万人、太平洋岛屿为(9.9~11.6)/10万人。2005年世界卫生组织（WHO）评估报告全球严重GAS感染1800万，其中因侵袭性GAS感染致病的663000例病例和163000例死亡病例中，97%发生在发展中国家，然而由于大多数发展中国家缺乏高质量的监测数据，这些数字可能低估了发展中国家的真实情况。STSS是链球菌所致侵袭性感染中最严重类型，一项研究表明STSS在侵袭性GAS感染者中发生率为6%，≤10岁儿童的发生率为2.7%，尽管进行了积极的强化治疗，但仍有23%~81%的STSS患者在感染后1周内死亡。我国学者分析了2010年至2017年7家儿童医院中15例确诊为STSS的病例，8例死亡，其中5例死于入院后24 h内，目前国内尚缺乏系统的研究报告。

STSS潜伏期短，起病急骤，通常发生在病毒感染（如水痘、流感）、咽炎和局部软组织创伤后，大部分病例没有明确的原发感染病灶，常与软组织感染相关（如穿透性损伤后的感染、蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎）。

在严重低血压发生前24~48 h，通常表现为发热、畏寒、腹泻、头痛、喉咙痛、肌痛、意识混乱和嗜睡等一般症状，其中发热是最常见的症状（89%），其次是非特异性肠胃不适（67%）、呼吸窘迫（56%）和蜂窝织炎（33%）。皮肤在早期常出现弥漫性红斑（上胸部为主），部分病例可见皮损，是病原侵入的通道，与周围水肿或血肿、水疱有关联，临床可能不明显或已愈合结痂，查体应仔细寻找，黏膜也可能受累，如结膜、阴道或口腔黏膜（“杨梅舌”）。当儿童出现皮肤和软组织红斑、硬肿并伴有持续发热时，应考虑该综合征诊断，需要注意的是原发感染部位疼痛是STSS最具提示性的症状，与GAS相关的软组织感染通常非常疼痛(痛觉过敏)，常与临床查体所见不平行。如果疼痛超过临床所见的预期，尤其是出现紫癜样水疱或瘀斑时，则需要怀疑坏死性筋膜炎，而坏死性筋膜炎通常与STSS有关。

在早期症状基础上，病情迅速进展，出现呼吸、心率增快、典型休克和多器官衰竭，严重病例，即使给予强有力治疗，仍可在住院后24~48 h死亡。存活病例发病1~3周可能出现紫癜样皮疹及手掌足底手套袜套样脱皮。

在STSS患者中，血清肌酐测定特别有用，因为在低血压发生之前，肾功能已明显受损。约60%的患者血液培养呈阳性，即使在使用适当的抗菌药物后，感染部位的培养仍可呈阳性，并持续数天。近年来宏基因组学第二代测序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）技术的临床应用，为培养阴性患者提供了新的病原学检测手段。另外，CT扫描及磁共振成像（MRI）有助于确定感染源，尤其对有软组织疼痛的部位应该积极进行，必要时动态观察。但需要注意的是MRI在诊断皮肤和软组织感染方面比CT敏感，但特异性低，因此会增加“假阳性”的数量，MRI对筋膜炎的诊断更具特异性。软组织超声可床旁动态进行，有助于对重症监护病房（ICU）内不稳定患者的评估。

引用本文：马耀玲,何颜霞.链球菌中毒性休克综合征[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(21):1633-1636

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