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药问药答|特殊人群血脂异常，应该如何选择药物？

2022-12-25作者：论坛报小璐资讯

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糖尿病

年龄≥40岁糖尿病患者血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平应控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀与贝特类药物联合应用。

高甘油三酯（TG）血症

TG水平以空腹（禁食12 h以上）＜1.7 mmol/L为合适水平，TG≥2.3 mmol/L为升高。血清TG＞2.3 mmol/L者患ASCVD风险增加；当TG＞5.6 mmol/L时，除ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。我国高TG血症患病率高，经他汀治疗后仍有大量的患者TG未达标，治疗尚不充分，需要关注。除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：

（1）TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。

（2）LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。

（3）LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。

高龄老年人

年龄≥80岁的高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退，高龄的临床ASCVD患者，在评估过ASCVD风险、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始他汀治疗是合理的。调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。

家族性高胆固醇血症(FH)

FH突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。根据显性遗传特点，FH的临床表型分为HoFH和杂合子型（HeFH），按胆固醇水平甄别，HeFH的血清TC水平常>8.5 mmol/L（328 mg/dl），而HoFH的血清TC水平常>13.5 mmol/L（521 mg/dl）。

治疗要点首先是所有FH患者（包括HoFH和HeFH患者）均需采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）；同时强调防治其他并存危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年（年龄>10岁）即可以开始他汀治疗，并需长期坚持，以降低ASCVD危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。事实上，FH患者常需要两种或更多种调脂药物联合治疗，首选高强度他汀联合依折麦布，治疗后LDL-C仍未能达标者再联合PCSK9抑制剂。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，LDL-C水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。

节选自《血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）》