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冠心病是目前我国最常见的心血管疾病。
NSTE-ACS分2类
根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征(ACS)分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高急性冠状动脉(冠脉)综合征(NSTE-ACS)。
尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或"伪正常化"，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)]测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛(图1)。两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤。
图1 NSTE-ACS的分类和命名
胸痛患者应做早期危险分层
早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略(保守或血运重建)，并初步评估早期预后。
一、心电图表现
01
发病初的心电图表现与患者预后相关。ST段压低的导联数和幅度（无论是在单个导联还是在多个导联的总和）均与心肌缺血程度相关，缺血程度越重其风险越高。T波倒置的预后价值尚不明确。
二、生物标志物
02
建议连续检测hs‑cTn水平以评估短期和长期预后（Ⅰ，B）。
应考虑采用B型利钠肽/N末端B型利钠肽原评估短期和长期预后（Ⅱa，B）。
三、缺血风险评估
03
1. 应考虑使用GRACE风险评分评估预后（Ⅱa，B）。
GRACE风险评估
采用GRACE风险评分可评估患者住院期间、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死的联合风险。
2. 应考虑使用OPT‑CAD评分评估长期死亡或缺血风险（Ⅱa，B）。
OPT-CAD评分细则
四、出血风险评估
04
对于接受冠状动脉造影的患者，可考虑采用临床评分模型评估出血风险（Ⅱb，B）。
1. CRUSADE评分
CRUSADE评分细则
一项纳入4939例中国ACS患者的队列究表明，CRUSADE评分对院内大出血有较好的辨别能力。另一项基于中国人群的研究显示，CRUSADE评分对预测ACS患者药物洗脱支架置入术后院外大出血有一定价值。
2. 高出血风险学术研究联合会（ARC‑HBR）标准
ARC‑HBR标准包含判断PCI后高出血风险的14条主要标准和6条次要标准，其中符合1条主要标准或至少2条次要标准者定义为PCI术后高出血风险患者（1年大出血风险≥4%或颅内出血风险≥1%），可供临床决策参考。
ARC‑HBR标准
在中国人群中进行的高出血风险标准验证研究显示，对于心房颤动合并ACS的患者或接受PCI的患者，ARC‑HBR标准是1年出血和缺血终点的重要预测指标；ARC‑HBR标准在预测出血学术研究联合会（BARC）3型或5型出血方面优于HAS‑BLED评分和PRECISE‑DAPT评分。
小循整理自《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》
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