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根据2025年美国糖尿病学会(ADA)指南 ,对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险高危[包括器官损伤(如左心室肥厚或视网膜病变)或存在多种心血管危险因素(如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等)]、心力衰竭(HF)、慢性肾脏病(CKD)的2型糖尿病(T2DM)患者,治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物,如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等。
如何正确使用这两类药物呢?小编基于相关指南和(或)共识,现整理SGLT2i和GLP-1RA规范应用要点如下,以飨读者。
降糖机制:通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,降低肾糖阈,促进葡葡糖的排泄,有效降低任何阶段T2DM(T2DM)患者的血糖水平。
心肾获益:达格列净和恩格列净可减少合并心血管疾病高危因素(如高龄、高血压、吸烟、血脂异常、肥胖)T2DM患者的心血管事件,尤其是降低HF(HF)住院风险,延缓伴T2DM的CKD进展。
推荐起始剂量5 mg/d,对于需要加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至10 mg/d;对于HF或CKD患者,推荐起始剂量10 mg/d。
每日一次,晨服,不受进食限制。
推荐起始剂量10 mg/d,对于需要加强血糖控制且能耐受的患者,可增加至25 mg/d;对于HF患者,推荐起始剂量10 mg/d。
每日一次,空腹或进食后服药均可。
关于达格列净和恩格列净在肾功能不全[估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)]时的剂量调整,《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)》要求如下。
基于已完成的心血管结局试验(CVOT)结果,利拉鲁肽(日制剂)、度拉糖肽(周制剂)和司美格鲁肽注射剂(周制剂)具有心血管保护作用;利司那肽和艾塞那肽的心血管效应为中性;贝那鲁肽和洛塞那肽尚缺乏CVOT研究数据。
用量:利拉鲁肽0.6~1.8 mg,1次/d;度拉糖肽0.75~1.5 mg,1次/周;司美格鲁肽0.25~1.0 mg,1次/周。
用法:GLP-1RA短效制剂一般在餐前注射,长效制剂可以在1天或1周内任何时间注射,无需根据用餐时间给药,推荐在相对固定的时间注射,以保持血药浓度稳定。
遗漏处理:GLP-1RA周制剂如遗漏注射,应在遗漏用药后3天(司美格鲁肽为5天)内尽快给药;如遗漏用药超过5天,应略过遗漏剂量,在正常的计划用药日接受下一次用药。如有需要,距上一次给药超过72 h(司美格鲁肽为48 h),可以改变每周给药时间。
肌酐清除率≥15 ml/min的肾功能不全患者可应用利拉鲁肽、度拉糖肽及司美格鲁肽;但肌酐清除率<15 ml/min的患者禁用利拉鲁肽和度拉糖肽,司美格鲁肽使用经验有限。
肝功能不全患者仍可应用度拉糖肽及司美格鲁肽;但利拉鲁肽只能用于轻度和中度肝功能不全的患者。
对于已确诊ASCVD或肾脏疾病的T2DM患者,建议使用已证实具有心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA作为综合心血管风险降低和(或)降血糖治疗方案的一部分。A
对于已确诊ASCVD、多个ASCVD风险因素或CKD的T2DM患者,建议使用SGLT2i,以降低主要心血管不良事件和(或)HF住院的风险。A
对于已确诊ASCVD或有多个ASCVD风险因素的T2DM患者,建议使用GLP-1RA,以降低主要心血管不良事件的风险。A
对于已确诊ASCVD或有多个ASCVD风险因素的T2DM患者,可考虑使用SGLT2i和GLP-1RA联合治疗,以进一步降低心血管和肾脏不良事件的风险。A
对于已确诊HF的T2DM患者,无论射血分数保留还是降低,建议使用SGLT2i(包括SGLT1/2抑制剂),以降低HF恶化和心血管死亡风险。A
对于已确诊HF(无论射血分数保留还是降低)的T2DM患者,建议使用SGLT2i,以改善症状、体力限制和生活质量。A
对于已接受最大耐受剂量血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗的伴有白蛋白尿的T2DM和CKD患者,建议使用已证实能改善心血管结局和降低CKD进展风险的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)进行治疗。A
对于已确诊ASCVD或年龄>55岁且伴有其他心血管风险因素的糖尿病患者,建议使用ACEI或ARB治疗,以降低心血管事件的发生风险和死亡率。A
对于糖尿病伴心衰B期的患者,建议采用多学科合作的方法优化指南指导的药物治疗,其中应包括心血管学科专家,以降低进展为心衰C期的风险。A
对于糖尿病伴心衰B期的患者,建议使用ACEI、ARB和β受体阻滞剂,以降低进展为心衰C期的风险。A
对于T2DM伴心衰B期或心血管疾病高风险或已确诊心血管疾病的患者,建议使用SGLT2i,以降低HF住院的风险。A
对于T2DM、肥胖和射血分数保留的症状性HF患者,建议使用已证实能减轻HF相关症状、体力限制和运动功能受限的GLP-1RA进行治疗。A
对于T2DM和CKD患者,建议使用已证实能降低HF住院风险的非甾体MRA进行治疗。A
对于糖尿病患者,建议使用指南指导的心肌梗死和心衰C期药物治疗,包括ACEI、ARB、MRA、血管紧张素受体或脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂和SGLT2i,这与非糖尿病患者的指南指导药物治疗相似。A
THE END
来源:中国医学论坛报今日内分泌整理自ADA官网、《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)》和《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》
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