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2022AHA/ACC/HFSA心衰指南:谈HFpEF诊断

2022-04-28作者:论坛报沐雨观点
心力衰竭非原创

作者:湖州市中心医院  程震锋


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近日发布的2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南按照左室射血分数及病史将心衰分成HFrEF、HFmrEF、HFimpEF和HFpEF。


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HFpEF即射血分数≥50%的心力衰竭,这类心衰患病率越来越高,已占所有心力衰竭住院的一半以上。目前对HFpEF的认识还比较模糊,经常被提及,但并未完全了解其潜在的病理生理学。与射血分数降低的心衰 (HFrEF) 相比, HFpEF的诊断具有挑战性。之前晨读也谈到,有一部分HFpEF患者的NT-proBNP是正常的。另外,处于代偿期血容量正常的HFpEF患者只有在劳累时才会出现左室充盈压升高和呼吸困难。侵入性的肺毛细血管楔压(PCWP)测量是HFpEF诊断的黄金标准,但侵入性操作临床不常规使用,大部分基层医院不开展这一检查。


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结合临床和非侵入性参数的路径可以帮助我们对诊断的概率进行分层,诸如冠心病验前概率、 CHA₂DS₂-VASc、TIMI 和 Wells 评分。今天在这里讨论的是本次心衰指南中提到的 HFpEF-H₂FPEF 和 HFA-PEFF 这2个关于HFpEF诊断的评分系统。


【H₂FPEF 评分】


梅奥诊所的Reddy 等开发了 H₂FPEF 评分,以帮助医生在没有明显液体超负荷的症状患者中区分是 HFpEF 还是非心源性的呼吸困难。该评分来自一组 414 例射血分数 ≥ 50% 的患者,这些患者接受了有创的血流动力学运动测试来明确不明原因的呼吸困难病因。通过逻辑回归评估不同的临床和心超指标,以确定与 HFpEF 相关的变量。最终 6 个常规可用变量(BMI > 30 kg/m²、房颤、 ≥ 2 种药物治疗的高血压、肺动脉收缩压 > 35 mmHg、年龄 > 60 岁和 E/e' > 9) 加入模型中。根据通过与侵入性检查诊断的 HFpEF 关联强度给每个变量一个分值(图 1),最终得分具有良好的鉴别诊断能力(曲线下面积 0.84)。随着分数从 0 增加到 9,HFpEF 的概率也增加。该模型通过了100 名患者的测试队列得到验证。作者提出了一种贝叶斯方法——低分 (0~1) 排除 HFpEF,高分 (6-9) 诊断 HFpEF,中间值 (2~5) 考虑用额外的检查来鉴别。


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图 1  Reddy 等人提出的 H₂FPEF 评分。


这一评分系统的主要限制在于研究的设计,梅奥作为一个转诊中心,其患者可能并不真正代表普通的人群,尽管该评分在小型的外部队列中得到验证。


【HFA-PEFF 评分】


2020年,心力衰竭协会(HFA)和欧洲心脏病学会(ESC)发布了诊断HFpEF的专家共识,提出了诊断HFA-PEFF的四步路径评分系统。评分系统使用了心超指标和利钠肽(BNP 和 NT-proBNP)水平,变量分为功能、形态和生物标志物 3个领域的主要和次要标准(图 2)。域内的参数不相加,因此即使某些值不可用,也可以使用分数。每个领域最多贡献 2 分,总分范围从 0 到 6。总分 5~6 分诊断为 HFpEF ,0~1 分则HFpEF可能性非常小。2~4 分需要通过非侵入性或侵入性功能检查进一步诊断。



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图 2  HFA 和 ESC 提出的 HFA-PEFF 评分。


Parcha 等在对来自先前 HFpEF研究和社区动脉粥样硬化风险 (ARIC) 研究的不明原因呼吸困难参与者的分析中测试了 H₂FPEF 和 HFA-PEFF 评分系统。发现两种评分都可以排除 HFpEF,准确率超过了 99%,但 H₂FPEF 评分的特异性高于 HFA-PEFF 评分。Amanai 等也发现这2个评分都具有相似的高阳性预测值和高阴性预测值,并且与运动期间的血流动力学异常相关。在 ARIC 人群中进行的另一项研究还发现,高 H₂PEFF 和 HFA-PEFF 评分都与心力衰竭住院或死亡风险增加有关,这表明两者也都具有预后价值。


来源:震锋晨读


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