治疗前的药学评估

急性上呼吸道感染的高危因素有以下几种情况：流行性感冒高危人群，孕妇，伴有严重基础疾病或体质指数（BMI）＞30的肥胖者，年龄＜2岁的儿童（ 更易发生严重并发症），以及年龄≥65岁的老年人等。

医师和药师在患者治疗开始前应该充分了解患者的病史、流行情况、鼻咽部的卡他症状和炎症体征，通过影像学和实验室检查对病因进行分析，做出临床诊断。

同时了解患者以下情况：①吸烟史；②饮酒史；③职业暴露史及有害粉尘物质接触史；④急性加重病史；⑤有无合并其他肺部疾病；⑥是否存在基础疾病，如糖尿病、冠心病、心力衰竭等；⑦是否服用过支气管扩张剂、糖皮质激素，有无出现不良反应；⑧是否正在使用其他药物、中草药或营养补充剂；⑨是否有食物、药物或其他物质过敏史；⑩重视对于重症患者的筛查，因为重症患者可能出现呼吸和/或循环衰竭，危及生命。

治疗过程中的疗效监护

对于上呼吸道感染而言，了解病原菌有助于选择药物进行对症治疗，特别是流感病毒的治疗。一般来说，流行性感冒的全身症状比普通感冒重，追踪流行病学史有助于鉴别诊断，而且普通感冒的流感病原学检测阴性。

急性上呼吸道感染通常具有一定的自限性，轻症患者大多不需就诊也能自愈。症状严重者多到医院就诊进行对症治疗。少数出现严重并发症者，如细菌感染、急性呼吸窘迫综合征或者心肌炎等情况下需住院治疗。

特别需要关注的是：①患者持续高热，体温大于39℃，且经过常规抗病毒抗感染治疗3天无效者；②患者在短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征者；③出现风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等严重并发症者；④一般情况差、患有严重基础疾病，如慢性心力衰竭、糖尿病等，或长期使用免疫抑制剂者需要及时就诊。

治疗过程中的药物不良反应监护

因上呼吸道感染治疗过程中，大多数的药物均为非处方药（OTC），因此在患者自行采取药物治疗过程中，应密切观察药物可能出现的不良反应，如出现不良事件后，应及时咨询或者就诊，听取医师或者药师的建议，共同重新评估药物的使用，采取有效措施避免不良影响。但针对一些特殊的用药，不建议患者自行服用，必须凭医师的处方或医嘱用药，并且在使用过程中需要药师进行药学监护，如出现不良事件后，应与医师、护士共同重新评估药物的使用，及时调整治疗方案。

（1）M₂通道阻滞剂 

金刚烷胺和金刚乙胺均慎用于癫痫或者肝肾功能不全的患者，金刚烷胺禁用于孕妇和哺乳期妇女，慎用于1岁以下的婴儿；金刚乙胺应用于孕妇及哺乳期妇女，建议应充分权衡利弊后使用，同时该药在1岁以下婴儿的有效性及安全性不详，不建议使用。

以上两种药物不良反应主要表现在：①用量过大可导致中枢神经系统不良反应，特别是与中枢神经兴奋药以及乙醇等合用时可能导致神经兴奋，严重者可能致惊厥等现象，因此在用药时建议不要驾车，不要进行高空作业以及操作机器；②可能导致抗胆碱作用，因此与抗胆碱药物合用时可以加强胆碱能样不良反应，导致心律失常等不良反应；③金刚烷胺与复方磺胺甲噁唑、奎宁合用清除率降低，导致体内血药浓度增高；与氢氯噻嗪或氨苯蝶啶同服也会导致血药浓度的增加。

（2）神经氨酸酶抑制剂

①奥司他韦应在出现流行性感冒症状后48小时内服用。因奥司他韦经过肾脏排泄，因此老年患者及肝功能减退者不需要调整剂量，肾功能不全者（肌酐清除率<30 ml/min）需根据肾功能情况调整剂量，肌酐清除率<10 ml/min者禁用。1岁以下的婴儿不建议使用，哺乳期妇女服用该药时需暂停哺乳，孕妇需权衡利弊后使用。常见的不良反应有：胃肠道不良反应，表现为恶心、呕吐、消化不良、腹痛等，发生率为6%~15%，大多症状较轻，停药后可消失；少数人可能发生过敏反应，表现为皮疹；神经精神样症状，表现为头晕、头痛、幻觉、行为异常、嗜睡、谵妄和焦虑等，严重者可发展为抑郁甚至自杀。

②扎那米韦的常用剂型为粉吸入剂，已经在国内上市。有报道称该药与奥司他韦一致，不良反应主要集中在神经精神样反应，表现为谵妄、行为异常，因此在使用该药期间应当密切监护。该药的给药途径为吸入方式，因此慎用于哮喘及COPD等呼吸系统疾病的患者。而且对于老年患者、患有慢性代谢性疾病（包括糖尿病）的患者、除高血压之外的心血管疾病患者及免疫抑制患者，扎那米韦的用药经验尚有限，应用时应慎重考虑并密切监测患者的情况。慎用于妊娠期及哺乳期妇女，5岁以下婴幼儿不建议使用。

③帕拉米韦的主要剂型为注射液，不良反应与奥司他韦相似，主要表现为支气管炎、咳嗽等；还有中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等；消化系统不良反应较小；肾功能障碍患者慎用，肌酐清除率在10~30ml/min的患者，治疗剂量应做调整；某些特殊个体在高剂量用药时应注意监测心功能指标。

目前已经开发的神经氨酸酶抑制剂均不能代替流感疫苗用于流感病毒所致的上呼吸道感染的预防。另外，在应用以上药物后48小时内不应接种活流感疫苗，以免导致疫苗失效。

（3）广谱抗病毒药物

①利巴韦林与膦甲酸钠均不建议用于急性上呼吸道感染的治疗。

②阿比多尔不良反应较少，主要表现为恶心、腹泻、头晕和血清氨基转移酶升高。在俄罗斯，阿比多尔可以应用于2岁以上儿童的上呼吸道感染的治疗，但在我国尚缺乏2岁以上人群的临床研究数据。因此在针对儿童的治疗中，应慎用此药。

（1）阿司匹林

阿司匹林用于解热镇痛时常用中等剂量300mg/d。该药口服吸收快，吸收完全，可以迅速分布到各组织，包括关节腔和脑脊液，同时还能够穿过胎盘屏障。阿司匹林禁用于12岁以下的儿童，因其可以导致儿童发生瑞夷综合征，也禁用于消化道溃疡、出血、哮喘、心功能不全以及高血压患者。

（2）对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚口服吸收迅速、完全，生物利用度高。临床常用剂型有口服制剂和直肠栓剂。该药与阿司匹林相比，解热作用相似但较为持久，镇痛作用较弱。禁用于肝肾功能不全患者和溶血性贫血患者。该药与抗凝药物合用可以增加抗凝作用，可能引发出血风险。严禁空腹时服用，以防引起消化道出血，严禁酒后服用。

（3）布洛芬

布洛芬口服易吸收，吸收率高，关节腔中的药物浓度较高；该药与阿司匹林相比解热镇痛作用类似，镇痛作用比对乙酰氨基酚强。该药禁用于消化道溃疡患者、哺乳期妇女、支气管哮喘、心功能不全和出血性疾病患者。

 此类药物如麻黄碱类制剂常为复方感冒制剂的组方成分，通过激动肾上腺素α受体，引起鼻黏膜血管收缩，从而减轻炎症所引起的充血和水肿。但也因为激动肾上腺素受体，可能会引起血压的波动，特别是正在接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者可能引起血压升高。因此冠心病和高血压，心绞痛及甲状腺功能亢进症患者禁用。此类药物在短期反复使用可导致快速耐受现象，停药后可恢复。禁用于妊娠期和哺乳期妇女以及3岁以下的儿童。

抗组胺药具有抑制分泌、扩张支气管的作用，能够较快地改善或者减轻上呼吸道感染的卡他症状，因此也常作为组分之一用于复方感冒制剂中。抗组胺药的不良反应主要有中枢抑制、抗胆碱作用等。传统的抗组胺药可通过血-脑屏障与中枢神经系统H₁受体结合，引起嗜睡的不良反应。因此，服药期间应避免驾车、船及高空作业等。抗胆碱作用主要表现为口干舌燥；对闭角型青光眼患者可引起眼压升高，对患有良性前列腺增生的老年人，可能引起尿潴留；体重增加是某些抗组胺药的不良反应，以阿司咪唑的报道较多，可能与长期运用该类药物后加速胃排空，使患者食欲增加有关。

临床常用的止咳药口服吸收良好，偶有恶心、呕吐、口干、便秘或者精神样症状的不良反应；也可能会表现为心律失常、低血压等不良反应。其中可待因长期使用可能产生耐受性或者成瘾性，该药可以通过胎盘屏障，禁用于孕妇；右美沙芬为中枢性止咳药，与其他中枢神经系统抑制剂合用可能会增加中枢的抑制作用，因此用药后应避免驾车/船、高空作业或精密仪器操作，禁用于孕妇。

未完待续

来源：人卫药学 节选自《临床药师工作咳喘治疗》