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专家共识|左西孟旦使用的适用人群

2022-11-24作者:论坛报木易资讯


左西孟旦作用机制

左西孟旦作用机制主要包括:

(1)正性肌力作用:增加心肌肌钙蛋白 C(cardiac troponin C,cTnC)与 Ca2+ 的结合,从而诱导环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)依赖的正性肌力作用;

(2)血管扩张作用:促进血管平滑肌细胞中三磷酸腺苷敏感性钾通道(KATP 通道)开放,从而诱导血管舒张;

(3)心肌保护作用:激活心肌线粒体中的 KATP 通道,可减轻细胞缺血再灌注损伤 。


左西孟旦使用的适用人群

急性心力衰竭涵盖范围广泛,从轻度充血到急性肺水肿再到低灌注状态甚至心源性休克,其预后亦相差甚远,院内死亡率为2%~40%。全面正确的评估是合理治疗的前提,根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》,需要对急性心力衰竭患者根据淤血和外周组织灌注情况进行分型,在此基础上合理选择药物。


正性肌力药物仅适用于心排血量低导致的持续低血压和(或)组织低灌注者,且已排除低血容量情况,即指南所定义的“湿冷型”患者。组织低灌注的正确评估具有一定难度,其标准包括持续性低血压、四肢湿冷、皮肤斑驳、精神状态改变、少尿、心脏指数低、血清乳酸水平升高、血清转氨酶升高及静脉血氧饱和度降低,临床需要结合症状、体征及实验室检查来综合评估。需要强调的是,对于有明确可干预病因的急性心力衰竭患者,针对病因的干预是首位的,如急性冠状动脉综合征患者及早进行血运重建等。此类人群中正性肌力药物的使用只是辅助或桥接作用。此外,还应考虑其他替代方案,例如使用临时心室辅助装置的机械循环支持或体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗,尤其是在对正性肌力药物治疗反应不佳的患者中。


在明确有正性肌力药物使用适应证的心力衰竭患者中,左西孟旦在以下情况应作为首选

1. 长期使用β受体阻滞剂的患者:因其发挥作用与β肾上腺素受体无关,对左西孟旦反应更好。

2. 缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征的患者:左西孟旦具有扩张冠状动脉作用,不显著增加心肌氧耗,相较其他正性肌力药物可减少心肌缺血事件的发生,有改善患者预后趋势,尤其在急性冠状动脉综合征患者中优势明显。

3. 合并右心衰竭和(或)肺动脉高压的患者:左西孟旦具有扩张肺血管作用,可作为首选。 

4. 合并心肾综合征的患者:左西孟旦具有扩张肾动脉、提高肾小球滤过率作用,有助于保护肾功能。

5. 脓毒性心肌病患者:左西孟旦有助于增加心排血量、改善血流动力学,必要时联合使用缩血管药物以维持血压和组织脏器灌注。合并感染性休克者,需要及时进行液体复苏,并动态监测容量 。

6. 心脏外科术后患者:心脏外科术后患者常出现低心排血量,使用左西孟旦有助于增加心排血量,同时具有潜在的改善呼吸功能,帮助患者术后尽早撤除呼吸循环机械治疗。

7. 心源性休克患者:在去甲肾上腺素升压基础上,联合使用左西孟旦可进一步增强心肌收缩力,改善组织灌注。如药物治疗效果不佳,仍需考虑机械循环支持治疗

8. 晚期心力衰竭患者间断使用:左西孟旦的活性代谢产物OR-1896具有持久作用。间断使用有助于改善生活质量,减少再住院。


急性心力衰竭患者评估干预流程及不同情况下左西孟旦的使用建议见图 1。

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本文节选自《钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议(2021)




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