左西孟旦作用机制主要包括：

（1）正性肌力作用：增加心肌肌钙蛋白 C（cardiac troponin C，cTnC）与 Ca²⁺ 的结合，从而诱导环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）依赖的正性肌力作用；

（2）血管扩张作用：促进血管平滑肌细胞中三磷酸腺苷敏感性钾通道（KATP 通道）开放，从而诱导血管舒张；

（3）心肌保护作用：激活心肌线粒体中的 KATP 通道，可减轻细胞缺血再灌注损伤 。

急性心力衰竭涵盖范围广泛，从轻度充血到急性肺水肿再到低灌注状态甚至心源性休克，其预后亦相差甚远，院内死亡率为2%~40%。全面正确的评估是合理治疗的前提，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，需要对急性心力衰竭患者根据淤血和外周组织灌注情况进行分型，在此基础上合理选择药物。

正性肌力药物仅适用于心排血量低导致的持续低血压和（或）组织低灌注者，且已排除低血容量情况，即指南所定义的“湿冷型”患者。组织低灌注的正确评估具有一定难度，其标准包括持续性低血压、四肢湿冷、皮肤斑驳、精神状态改变、少尿、心脏指数低、血清乳酸水平升高、血清转氨酶升高及静脉血氧饱和度降低，临床需要结合症状、体征及实验室检查来综合评估。需要强调的是，对于有明确可干预病因的急性心力衰竭患者，针对病因的干预是首位的，如急性冠状动脉综合征患者及早进行血运重建等。此类人群中正性肌力药物的使用只是辅助或桥接作用。此外，还应考虑其他替代方案，例如使用临时心室辅助装置的机械循环支持或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，尤其是在对正性肌力药物治疗反应不佳的患者中。

在明确有正性肌力药物使用适应证的心力衰竭患者中，左西孟旦在以下情况应作为首选：

1. 长期使用β受体阻滞剂的患者：因其发挥作用与β肾上腺素受体无关，对左西孟旦反应更好。

2. 缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征的患者：左西孟旦具有扩张冠状动脉作用，不显著增加心肌氧耗，相较其他正性肌力药物可减少心肌缺血事件的发生，有改善患者预后趋势，尤其在急性冠状动脉综合征患者中优势明显。

3. 合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者：左西孟旦具有扩张肺血管作用，可作为首选。 

4. 合并心肾综合征的患者：左西孟旦具有扩张肾动脉、提高肾小球滤过率作用，有助于保护肾功能。

5. 脓毒性心肌病患者：左西孟旦有助于增加心排血量、改善血流动力学，必要时联合使用缩血管药物以维持血压和组织脏器灌注。合并感染性休克者，需要及时进行液体复苏，并动态监测容量 。

6. 心脏外科术后患者：心脏外科术后患者常出现低心排血量，使用左西孟旦有助于增加心排血量，同时具有潜在的改善呼吸功能，帮助患者术后尽早撤除呼吸循环机械治疗。

7. 心源性休克患者：在去甲肾上腺素升压基础上，联合使用左西孟旦可进一步增强心肌收缩力，改善组织灌注。如药物治疗效果不佳，仍需考虑机械循环支持治疗