无创通气的适应证主要为：①轻至中度呼吸衰竭的早期救治；②有创-无创通气序贯治疗，辅助撤机。需要辅助通气的指标包括：①中至重度呼吸困难，表现为呼吸急促（慢阻肺患者的呼吸频率＞24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/分）；②动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；③血气分析异常（pH<7.35，PaCO2＞45 mmHg或氧合指数<200 mmHg）。

绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停（微弱）。

相对禁忌证：①意识障碍；②无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；③严重的上消化道出血；④血流动力学不稳定；⑤上气道机械性梗阻；⑥未经引流的气胸或纵隔气肿；⑦无法佩戴面罩的情况，如面部创伤或畸形；⑧患者不配合。

下列患者可考虑使用无创通气：①对于轻中度呼吸性酸中毒（pH 7.25~7.35）的慢阻肺急性加重患者及稳定期慢阻肺患者；②心源性肺水肿患者；③哮喘急性发作患者在没有禁忌证时可尝试使用无创通气，若治疗后没有改善，应及时气管插管进行有创通气；④轻度ARDS早期可尝试；⑤序贯通气；⑥胸部限制性疾病（胸廓畸形、神经肌肉疾病导致的急性高碳酸血症）；⑦OSAS、肥胖低通气综合征、呼吸康复等患者；⑧免疫功能受损合并呼吸衰竭；⑨急性中毒并呼吸衰竭患者。

由于无创呼吸机为非密闭管路，因此在选择时要注意呼吸机的漏气情况（包括非故意漏气和故意漏气）。需要设置故意漏气机制排除CO2。漏气可以通过机器设置的压力传感器探测到，并通过上调通气压以补偿漏气。非故意漏气量最好不超过30 L/min。

鼻罩或小一些面罩的舒适性更好，且死腔较小。但患者如果有张口呼吸，可能会有更多的漏气。面罩或头罩的死腔较大，舒适性稍差，是张口呼吸患者的首选。呼吸衰竭患者建议使用面罩。

我们需要了解无创通气面罩上一些孔道的功能（下图）。①排气孔：有些面罩上有一片散在均匀的小孔，即排气孔。有些面罩没有这些排气的小孔，就需要外接呼气阀（包括平台阀、侧孔阀、静音阀）来保证患者的呼气。临床使用时，切不可既无排气孔又无呼气阀，也不可在有排气孔的情况下再接呼气阀。②安全阀：又称防窒息阀，由塑料膜片和一个孔径较大的漏气孔组成。在流入面罩的气流受到阻碍时，此孔可提高安全性。呼吸机正常工作时，因管路内的气流和正压作用于膜片，使其向上封闭漏气孔，维持正常通气。当呼吸机故障或管路断开时，管路内无气流和正压，塑料膜片由于重力作用向下垂落，该漏气孔打开，患者可通过此孔进行呼吸，提高安全性。③多功能连接小孔: 这些小孔接口可连接氧气或测压管。④气管镜操作孔: 此孔可使患者在无创呼吸机支持下顺利完成气管镜操作。

（1）准备阶段：①具备的条件；②选择适应证/禁忌证；③患者教育：告知患者无创通气的重要性，嘱患者放慢呼吸、少说话；④摆好体位：半卧位；⑤佩戴面罩吸氧：先适应面罩。佩戴的顺序：先佩戴面罩，把握头带的松紧度，此时呼吸机管路是断开的，再连接呼吸管路，然后再接通电源给患者送气。由于呼吸机存在漏气补偿, 如果直接开机再戴面罩, 呼吸机进行漏气补偿, 患者会感到不适。

有效的指标：①无创通气数分钟后可见PaO2上升，PaO2>60 mmHg或SaO2>90%。②呼吸困难减轻；③呼吸频率减慢；④心率下降，血压稳定。

可能无效的指征：①呼吸衰竭加重；②肺部感染未控制；③气道分泌物多/排痰困难；④不配合。

研究发现，HACOR指数>5分提示患者无创通气失败风险高。【HACOR指数包括心率（heart rate）， 酸中毒（acidosis），意识（consciousness，格拉斯哥昏迷评分），氧合情况（oxygenation），呼吸频率（respiratory rate）】。对于失败高风险患者，早期插管较延迟插管显著降低了患者的院内死亡率（66% vs. 79%，P=0.03）。