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幕上卒中与眩晕　

2021-07-15作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

图 1 前庭通路的走行

注：此图中以单侧前庭神经核为例，第 1 到 3 条通路自前庭神经核上行至同侧前庭皮层，其中有 2 条（粉色）通过后外侧丘脑或旁中央丘脑达到顶岛前庭皮层，有 1 条通路（黄色）绕过丘脑直接到达脑岛下部；第 4 条（绿色）、第 5 条（蓝色）通路分别在脑桥和中脑 Cajal 间质核水平交叉到对侧，经后外侧丘脑上行到达对侧前庭皮层。

此外，另有 1 条通路（红色）经胼胝体压部连接两侧顶岛前庭皮层，双侧前庭神经核之间亦存在功能连接（紫色）。

Thalamus, 丘脑；Midbrain，中脑；Pons, 脑桥；Medulla 延髓；INS：Insular, 脑岛; PIVC: 顶-岛前庭皮层; INC: Interstitial nucleus of Cajal，Cajal 间质核; VN: Vestibular Nucleus，前庭神经核。

1、内囊梗死与眩晕

前言

孤立性旋转性眩晕通常与半规管、前庭神经、脑干或小脑的病变有关，但在幕上卒中导致共济失调性偏瘫后很少发生。

共济失调性偏瘫是一种腔隙性综合征，引起偏瘫或锥体征，同侧协调功能受损而无感觉丧失。这可能发生在中风累及内囊后肢、脑桥、丘脑、放射冠前部和基底节。

本文描述了一个病人表现为孤立的旋转性眩晕和不平衡，并发现有内囊梗死。他的表现很独特，因为他没有偏瘫，但存在向一侧偏斜。

病例报告

一名右利手64岁男子突发旋转性眩晕，步态不稳。眩晕是连续的，不受位置变化的影响。并伴有恶心和呕吐，但否认耳鸣，听力下降，言语改变，感觉障碍或肌肉无力。既往有高血压病史。

体格检查显示，在主要和偏心凝视眼位，甚至在固视时，均可见到自发的水平右旋性水平眼震，并伴有扭转成分。眼震在右眼注视时振幅增加，在左眼注视时振幅减少，没有周期性交替成分。眼震不随振动刺激，过度换气或改变头部位置所改变。甩头试验正常。眼球运动充分。

患者可以单独站立，但无法双脚并拢站立（即Rhomberg征阳性）。走路时他也向右偏斜。无其他共济失调性异常，如辨距不良和轮替运动异常。运动和感觉检查无异常，腱反射正常，其余神经系统检查也正常。

实验室检查包括全血细胞计数，血电解质，血糖水平，尿液分析，肾，肝和甲状腺功能检查；所有这些都在正常范围内。

症状发作后2天进行的磁共振成像（MRI）显示左内囊后肢梗死（图1）。MRA示颅内血管系统和颈部血管无明显异常。磁共振弥散张量成像显示，内囊左侧卒中病灶并未破坏左皮质-脊髓束（图2）。

发病第8天进行的视频眼科检查（VOR）提示自发性眼球震颤消失，摇头后见左向眼震。复查脑部MRI证实脑梗死灶局限于左侧内囊。给予患者服用氯吡格雷（每日75毫克），他的眩晕和步态逐渐改善。10天后出院，未留明显后遗症。

图1 磁共振弥散加权成像显示左内囊后肢有急性梗死。

图2 扩散张量成像。A.冠状位显示左侧皮质脊髓束与右侧相似。B.轴位图像显示左侧皮质脊髓束未被内囊梗死破坏（箭头）。

讨论

旋转性眩晕被定义为对自身或周围环境的旋转或运动的感知。这通常是由于幕下异常所致，通常涉及前庭系统或后脑循环障碍。

这名患者有旋转性眩晕和不平衡，没有偏瘫。通过临床测试和神经影像学研究，并没有发现脑干或幕下病变。甩头试验正常和与自发性眼球震颤相反方向的摇头眼震也提示为中枢病变。癫痫发作可能性不大，因为患者的症状持续而不是发作性的。

在一项对112名患者的研究中，Anagnostou等报道脑白质疏松症与头晕有关。尽管我们的患者在脑部MRI上患有脑白质疏松症，但他没有头晕，而是出现旋转性眩晕并患有自发性眼震。因此，脑白质疏松症也不太可能是引起他的症状病因。

仅有少数孤立性旋转性眩晕病例被描述为由幕上脑梗死引起。这些病例大多数是由顶-岛前庭皮质的病变引起的，该皮质通过丘脑投射接收前庭传入信息并通过丘脑将信息下传至前庭核。沿着这些途径的任何破坏都可能导致前庭功能障碍。

Nakajima等报道了一例壳核梗死出现与本例病变相似的旋转性眩晕，但患者有偏瘫为主要症状。我们没有发现任何关于内囊后肢梗死导致孤立的旋转性眩晕、不平衡但没有偏瘫的报告。

本例患者出现如此症状的一个可能的解释是内囊梗死损害了丘脑和前庭皮质之间的通路。内囊梗死引起的水肿可能暂时压迫丘脑，导致前庭功能障碍。

本例患者向右侧偏斜，最有可能是由于脊髓小脑通路的紊乱引起。源自右侧小脑的脊髓小脑通路穿过丘脑投射，终止于左大脑皮层。

与本例患者一样，左幕上病变可能会干扰该途径并引起躯干共济失调。向右倾斜的另一种解释可能是左内囊梗死引起的左前庭脊髓通路的短暂兴奋。急性卒中可能通过增强谷氨酸释放，降低GABA能功能，线粒体或受体改变引起短暂的神经元兴奋。

小结

孤立性旋转性眩晕通常与半规管、前庭神经、脑干或小脑的病变有关，但在幕上卒中很少见到。本例为一位64岁男性突发眩晕及右向水平扭转性眼震，步态不稳，且向右侧倾斜。磁共振成像显示左内囊后肢梗死，该部位病变是导致患者体征和症状的少见原因，可能与内囊梗死损害了丘脑和前庭皮质之间的通路有关。

来源：神经病学医学网

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