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day 4
首都医科大学附属北京天坛医院
放射科沈宓老师
沈宓老师：
不随血流飘动，深入到管腔中的结构可能是什么？应该不是血栓，因为血栓是随血流飘动的。
在右侧颈动脉分叉到颈内动脉中，在斑块表面也能看到短膜样的结构，深入到管腔，不随血流飘动。
我们的诊断是颈动脉蹼伴斑块形成。
位于颈动脉球后壁、颈动脉分叉以远、伸向腔内的薄膜状突出物。
在患者发病20天时，做了颅内CTA、CTP检查（结果未提供）。CTA结果显示，左侧大脑后动脉是从左侧颈内动脉发出，这是一个胚胎性的大脑后动脉。这个信息提示，患者的左侧后循环也是由左侧前循环来供血的，因此我们能发现左侧颈内动脉栓塞形成，栓子可以向大脑前动脉、大脑中动脉以及大脑后动脉等多个血管供血区来流动，在多个供血区都能看到缺血病灶，同时还能看到左侧大脑中动脉主干有明确的狭窄。
在豆纹动脉、穿支动脉会影响其供血，从而造成内分水岭梗死，内分水岭梗死就是深部的穿支动脉和浅穿支动脉在分水岭地区造成低灌注而导致的梗死。
由此，我们前面看到的所有征象都可以得到解释。
终点也是起点，颈动脉蹼是怎么回事？？
沈宓老师：
颈动脉蹼发生率低，好发于中年患者，以女性多见，可能与遗传、慢性血管损失、激素水平、滋养血管异常、口服避孕药有关，可发生于单侧，也可双侧。
颈动脉蹼是位于颈动脉球后壁，颈动脉分叉及以远，伸向腔内的薄膜状突起，这种突起与斑块的区别在于，它是极壮的、非常尖；而斑块往往呈新月型改变，走形很少是直接的突起。此外，颈动脉濮的边缘非常光滑，这也是与斑块不同之处。
在磁共振检查中，颈动脉蹼的密度或信号非常均匀，不具有斑块成分。
在病理学上，颈动脉蹼有广泛的肌纤维增生（富含平滑肌细胞），伴纤维化及黏液样变性（弹性组织增加），无动脉粥样硬化改变。
颈动脉蹼会造成局部涡流形成，邻近的涡流形成会导致斑块或血栓形成，斑块或血栓在远处掉落会造成动脉栓塞。在血栓形成还不太明显时，我们观察不到血栓，只能看到颈动脉蹼，这就是隐源性卒中。因此，看到颈动脉蹼，即使没找到血栓，也要想到这是动脉源性梗死的原因。
颈动脉蹼还需要与血流伪影、动脉粥样硬化斑块、动脉夹层（内膜破损、薄膜走行方向、真假腔）和肌纤维发育不良来鉴别。
肌纤维发育不良有平滑肌细胞增生或变薄、弹性纤维破坏、纤维组织增生、动脉壁结构紊乱，主要累及管壁中膜层，为特发性、节段性、⾎管串珠状改变，肾动脉较颈动脉多发。
总之，本例诊断为脑梗死，但这不是终点，而只是一个起点。我们还要进一步对脑梗死进行评估，评估内循环、侧支循环、出血风险等。此外，还应积极进行病因分析，可以运用多种影像学手段（亮血、黑血、超声）来寻找病因。
day 5 预告
明日病例上新！
34岁女性，突发剧烈头痛、意识丧失，T1、T2、Flair阅片解析！
明日七点半！
敬请期待！
来源：壹生-天坛影像专题
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