作者：首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华

血流动力学管理：补液

PICO问题

对于处于DCI风险的aSAH患者，与常规液体管理，靶向等血容量（euvolemia）管理相比，高容量（大量[liberal]，靶向高容量）补液对死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死、DCI和肺水肿有何影响？

推荐

1.由于增加肺水肿的风险，建议不要给予大容量液体（有条件的建议，证据质量低）。

原理

在提出这一推荐建议时，专家小组认为证据的质量总体较低。针对DCI、脑梗死、死亡率或功能结局，文献不支持给予大量补液能够获益。然而，一致的信号表明，与靶向等容量的常规液体管理策略相比，靶向高容量的大量补液策略会增加肺水肿风险。因此，考虑到这些安全问题，该小组建议不要大量补液。

推荐

2.建议采用靶向补液的策略以达到等血容量，这包括目标导向血流动力学治疗，能够降低肺水肿的风险，预防DCI，以及改善功能结局（有条件的建议，证据质量非常低）。

原理

在提出这项建议时，专家小组认为证据的质量非常低。有限的文献表明，协议化（protocolized）液体管理策略，包括目标导向的血流动力学治疗，是达到目标等血容量的一个手段，并可降低DCI和改善功能结局，同时降低肺水肿的风险。

证据总结

评估了14项研究，这些研究评估了aSAH患者的各种补液策略。三项早期的研究比较了限制液体或利尿与非常大量补液的效果；在一项小型随机试验中，动脉瘤手术推迟7~10天。在另外两项观察性研究中，没有具体说明动脉瘤手术的时间。这三项研究报告称，与限制液体和/或利尿相比，非常大量补液策略效果更好，但随着时间的推移，实践模式的变化使这些研究的结果不再适用。另外四项随机对照试验和两项观察性研究，证据质量从极低到高不等，比较了高容量补液与正常容量（normovolemia）或中等高容量补液。与正常血容量相比，这些研究都没有发现高容量补液能够改善了神经系统的结局。此外，在所有四项随机对照试验的高容量治疗组中，肺水肿的发生率更高。在一项观察性研究中，把肺水肿作为结局指标，发现在高容量治疗组中发生率更高。高容量相关肺水肿发生率增加，在任何一个研究中都没有达到统计学意义。

几项研究探讨了aSAH患者协议化（protocolized）补液和/或血流动力学管理的各种方法。Hoff等人报道了两个队列，一个队列54例aSAH患者采用脉冲染料密度计测量血容量以指导液体管理，另一个队列48名aSAH患者接受常规液体管理也就是目标临床正常血容量（每天750ml液体正平衡），把这两个队列进行了比较。两组之间的DCI风险或其他结局没有差异，该研究的偏倚风险被判定为极高。计算机开立处方和采用脉压变化或中心静脉压限制补液的策略与常规液体管理的历史队列相比，协议化/限制补液队列的低氧血症患者更少，但是其他结局指标没有差异。Shikata等人在连续aSAH患者中，将优化和限制液体和补钠方案与常规液体管理方案进行了比较。优化液体和补钠与出院时优良mRS评分的可能性增加有关。

两项随机对照试验利用经肺热稀释作为目标导向血流动力学治疗方案的一部分，以指导aSAH患者的液体和心血管治疗。Mutoh等人将160名aSAH患者随机分为以液体平衡和中心静脉压为指导的常规液体管理组，或使用经肺热稀释算法的“早期目标导向液体治疗”（EGDT）进行管理。肺水肿、DCI或其他结局指标无显著差异。

Anetsberger等人将108名aSAH患者随机分为标准治疗组vs目标导向血流动力学治疗算法组（该算法结合了经肺热稀释血流动力学评估）。两组之间的每日液体摄入量和平衡情况相似。目标导向血流动力学治疗组DCI的发生率更低，增加了3个月时神经结局良好的患者数量。

结论

尽管任何一项研究都没有统计学意义，接受大量或高容量液体策略者肺水肿（作为安全性终点）始终更常见。因此，专家小组建议避免大量补液以降低肺水肿的风险。尽管有几项研究报告了协议化液体管理可以改善结局，但总体证据质量被判定为低到非常低；因此，目前没有足够的证据来推荐特定的流体管理策略或血流动力学方案。该小组推荐aSAH患者应该采取目标等容量治疗，尽管目前评估或实现这一目标的技术尚不明确。

需要进一步研究aSAH后的协议化液体管策略理，包括研究评估和达到等容量的技术，以及探索实施目标导向血流动力学治疗的无创性技术。

血流动力学管理：提高血压和心排血量

PICO问题

对于存在DCI风险或被诊断为DCI的aSAH患者，与不提高血压或心排血量相比，提高血压和/或心输出对死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死、DCI预防、肺水肿、心肌梗死和心律失常有何影响？

推荐

推荐或反对提高血压或心排血量以预防和治疗DCI的数据是不充分的。由于存在风险，采用这些干预措施应慎重，并根据患者个体的血流动力学特征进行调整。

原理

几十年来，提高血压一直是DCI管理的支柱，但由于缺乏支持性质量数据，无法推荐任何特定的增强血流动力学策略。在提出这一推荐意见时，专家小组强调，提高血流动力学的管理策略应根据患者个体血流动力学特征进行调整。由于缺乏高质量的证据，提高血压和强心的推荐意见中未涉及使用何种药物。

证据总结

复习了8项随机对照试验和4项观察性比较研究。总体来看，文献受到小样本量和纳入和排除标准、DCI定义、并发症和结局评估异质性的限制。尽管由于研究设计，一些研究无法解释PICO，但大多数剩余的研究表明，提高血压或心排血量没有任何益处，一些研究甚至发现这种治疗是有害的。Egge等人纳入了Hunt和Hess I至Ⅲ级的患者，比较了预防性高血压血液稀释与正常血容量，发现DCI或GOS没有差异。Rondeau等人比较了去甲肾上腺素提高血压和多巴酚丁胺提高心脏指数，发现两组之间的血管造影血管痉挛没有差异。在一项小型研究中，Togashi等人采用二乘二的设计评估高血容量和诱导性高血压预防DCI的作用，发现治疗组之间的mRS评分没有差异。然而，发现诱导性高血压治疗的患者神经行为评分更差，并发生了包括肺水肿在内的一些严重不良事件。Gathier等人针对症状性DCI患者进行了一项多中心随机对照试验，比较了诱导性高血压与正常血压的疗效。干预组接受补液和去甲肾上腺素治疗，直到神经功能缺损得到改善，最高收缩压/平均动脉压达到230/130毫米汞柱，或者患者出现并发症。由于招募缓慢，试验提前停止；作者注意到，诱导性高血压组的不良反应发生率较高。

两项随机对照试验使用中心静脉置管和无创或有创心输出量监测来评估EGDT方案，以指导DCI发生前后的治疗。一项研究发现，EGDT对DCI发生率或mRS没有显著差异。第二项是单中心随机对照试验，发现使用协议化驱动的有创血流动力学监测与DCI发生率降低和3个月GOS改善有关，但死亡率没有差异。

静脉注射米力农的一项随机试验和一项观察性研究，其中一项比较了静脉注射与静脉+动脉米力农的作用，另一项比较静脉输注米力农或镁剂，连续21天。这些研究存在中度到严重的偏倚，没有得出结论。

专家小组详细讨论了临床实践与研究结果之间的不一致。大多数小组成员认为，迄今为止研究的纳入标准、设计和样本量不足以解决PICO问题。大多数研究都是单中心，小样本量的研究，并且受到当地协议和标准的严重影响。各种干预措施，包括外科手术和重症监护管理，可能会影响结果。因此，根据现有证据，不能推荐或反对提高血压和/或心排血量。

结论

这一推荐意见是基于缺乏支持这一做法的确凿证据，而不是适当的研究未能显示出获益。现有证据不支持或反驳提高血压和/或强心的作用。提高血压和心排血量并非没有风险。在心源性休克患者中，过度使用血管升压药物和强心药物会增加死亡率和终末器官损伤。针对该PICO问题的几项研究报告了提高血压或强心与心血管不良事件之间的关联。例如，Gathier等人发现接受诱导性高血压治疗的患者有更严重的不良事件（11%对5%，相对风险2.1；95%CI 0.9-5.0），包括死亡、气胸、心房颤动和心肌梗死。因此，专家小组认为，针对这一PICO问题的声明中应对使用这些措施的医生提出警告，强调针对个别患者量身定制疗法的重要性，并密切监测并发症。

有必要进行更多的研究，以确定提高血压和/或强心是否能有效地降低DCI患者的缺血性脑损伤并改善其功能结局。

DCI的管理：DCI介入治疗的触发因素

PICO问题

对于aSAH患者，神经系统查体的变化联合高级神经成像（CTA、CTP、经颅多普勒）与单独神经系统查体的变化相比，在改善死亡率、mRS、GOS和预防新发脑梗死方面是否更有效？

推荐

对于介入手术治疗DCI，没有足够的证据提供最佳触发因素（神经系统查体的变化联合高级神经影像学检查 vs 单独神经系统查体的变化）的推荐意见。

原理

在提出这一推荐意见时，专家小组认为没有可用的研究来回答这一常见的临床问题。大多数临床中心采用正式或非正式的方案以触发介入手术；然而，目前还没有正式的研究比较过神经系统查体的变化联合高级神经成像与单独临床查体的变化作为介入手术的触发因素。因此，专家小组只能说，没有足够的证据表明一种方法优于另一种方法。

证据总结

虽然有大量文献表明各种临床和影像学因素与DCI发生、影像学梗死和临床结局有关，但还没有专门评估血管内介入手速触发因素的研究，特别是评估神经影像学检查结果联合神经系统查体的变化是否有助于改善介入手术的决策。例如，一项研究从基线评估中确定了血管痉挛的临床和影像学预测因素，但是当DCI发生时，没有比较筛选患者进行血管内介入手术的不同方法。另一项研究确定了对DCI敏感和特异的定量脑电图参数。然而，采用了神经成像对两组进行比较，并且人群仅限于严重aSAH的患者。尽管这些分析对于加深我们对病程的理解至关重要，但它们并没有直接解决本文所考虑的具体问题。

结论

对于神经系统恶化患者触发血管内介入手术的方法，目前缺乏正式的比较（临床 vs 临床联合神经影像学）性研究，我们无法提供支持或反对特定策略的推荐意见。鉴于这个问题适用于许多aSAH患者，该小组认为迫切需要在这一领域进行研究。需要在不同中心进行试验假设研究，作为介入手术协议化触发的一部分。有必要对至少两种策略进行直接比较或随机临床试验，其中一种策略应联合神经影像学的评估，以解决这一重要的临床问题。

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