关键词 心肾代谢综合征  诊断  预防

2023年底,美国心脏病学会(AHA)提出了心肾代谢综合征(CKM)的概念,是一种以代谢危险因素、慢性肾脏病(CKD)和心血管系统之间的病理生理相互作用为特征的全身性疾病,导致多器官功能障碍和高发生率的心血管不良结局。

AHA在心血管疾病预防与治疗方面相当成功,自1948年Framingham心血管研究发起以来,心血管疾病与高血压、血脂紊乱及吸烟等高危因素的关系逐渐被揭示,其治疗和预后得到了显著的改善。美国心血管疾病死亡率从1950年的600/10万人逐步降至2007年的200/10万人以下,降低了约2/3。2010年,AHA为进一步加强心血管病的预防,提出了戒烟、减重、运动、饮食、控制血压、血糖及血脂等预防措施,而后在2022年增加了睡眠健康,并进一步细化了评价指标,给心血管疾病的预防提供了明确的指导和评估标准。而CKM概念的提出,也是其为了进一步改善患者预后,在疾病治疗及预防措施之后,提出的代谢、心血管和肾脏疾病共管共防的概念与措施。

做好心血管、肾脏及代谢疾病的共管共防,对于改善我国人民身体健康,提高生活质量具有重大意义,尤其是随着我国的经济发展,人民生活水平的提高,肥胖等代谢相关问题发病率显著升高,相关肾脏损伤,如糖尿病肾病等在肾脏疾病谱中的占比也明显提升,而做好CKM的共管共防,降低疾病发生率,减轻疾病损伤,机遇与挑战并存。

CKD在早期往往无明显症状,常因检验检查不及时而出现诊断延迟。代谢导致的肾脏损伤,其早期诊断面临的困难更多,以糖尿病肾病为例,除缺乏临床症状外,早期尿常规中的蛋白检测亦可阴性,需要检测更精细的尿微量白蛋白。已有研究证实在部分糖尿病患者,即使尿微量白蛋白正常,其肾活检病理仍可发现糖尿病肾病的特异性表现,提示尿微量白蛋白检测,对糖尿病肾病的诊断仍可能偏晚。在CKM患者及高危人群中,仍有待更多的临床和基础研究进行提升肾脏受累的早期诊断和干预。相对于心血管疾病的一级预防,肾脏疾病的一级预防,高危因素及高危人群的筛查规范等仍有待改进。

与早期诊断的困难相对应的,是CKD进展的不可逆性,肾小球一旦发生硬化便不可再生,CKM综合征分期一旦进展便不可逆转,其治疗始终以尽可能保护患者心肾功能,维系心、肾功能避免继续恶化为主要目的。

随着医疗水平的提升,专科化的细分使得大型综合医院的医院心脏科与肾脏科各自独立;而CKM患者的治疗往往涉及肾脏、心脏、代谢等多个方面,需要多学科协作,针对患者的具体病情制定个体化的治疗方案。部分药物对多个系统均有获益,如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i),有助于降糖及减轻体重,对降低肾小球内压力以及减轻心脏容量负荷亦有获益,在治疗上容易达成共识。而部分药物不同学科倾向性有所区别,比如肾素-血管紧张素抑制剂(RASI),心内科更倾向于使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)抑制心肌重构,而肾脏科因用药安全性更倾向于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。对于CKD 4～5期的CKM患者,往往心肾功能均有不同程度的受损,此时为保护心脏需积极使用RASI及醛固酮受体拮抗剂(MRA),而同时由于肾小球滤过功能的显著降低,使用这些药物时急性肾损伤(AKI)及高钾血症的风险显著增加,其具体用药方案需要科室间更紧密的协作。

近年来,肾脏、心血管和代谢疾病的治疗均有较大进展,很多新型药物能同时保护患者的心脏与肾脏功能,改善患者预后;但新药物的应用范围、应用指征等使用仍需进一步探索。如CKD 4～5期的患者,其肾小球滤过率(GFR)降低的速度较CKD 1～3期患者明显加快,心脏受损的风险也显著增加,如能够精准地使用如RASI、SGLT2i及MRA等具有保护心脏、延缓肾功能进展作用的药物,患者的临床获益会更为显著;但由于此时药物的副作用,如AKI、高钾血症的风险亦显著增加,多数临床试验未纳入此类患者,其研究数据有限,难以进一步指导临床用药。EMPA-KIDNEY研究将SGLT2i的安全应用范围扩展至eGFR>20 mL/(min 1.73m2)的CKD患者,为此类药物的应用提供了很好的范例,我们还需要更多的临床研究纳入eGFR显著降低的患者,为此类患者的精准治疗提供更多的循证依据,改善患者的预后。同时,临床上RASI、SGLT2i及MRA的其联合应用已较为常见,但其具体的应用人群,随访观察的要求等还需要更多的循证医学依据来规范。

CKM患者的肾脏、心血管及代谢性疾病均为慢性病程,其治疗过程中患者的依从性、定期随访及规范治疗尤为关键。而目前我国仍存在患者教育不成体系,部分患者依从性差,随访不规律,就医随意性强、治疗方案延续性差等问题,影响治疗效果;同时对于CKM的预防,高危人群的定期筛查等也需要进一步规范。借鉴心血管领域的成功案例,在患者教育时采用简明,令人印象深刻的教育主题,可操作性强的具体措施,相对统一的监测指标和标准,有助于提高患者依从性,并在治疗随访过程中获得更多的循证医学依据。

随着医学进步,肾脏病的治疗水平逐渐提升,患者的预后改善,生活质量及寿命均有显著的提升,而近年来各类新药在临床上也显示出了良好的心肾保护作用,为患者的治疗提供了更多的选择和可能性。CKM概念的提出更加强调了患者代谢危险因素、心脏、肾脏之间的相互作用,强调保护患者重要脏器的功能,延缓疾病的进展。此时,我们面临的既是挑战,更是机遇,在新的药物,新的治疗理念下,如何做到更精准、更个体化的治疗,更深入的患者教育,在各类药物和临床研究的进展的助力下,进一步提升疗效,降低疾病负担,保护人民的身体健康。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》