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SCAP的无创和有创呼吸支持

2024-08-25作者：论坛报小璐资讯

非原创

一

经鼻高流量氧疗（HFNC）适应证、禁忌证与疗效评价（表1）

表1 HFNC适应证、禁忌证与疗效评价

二

NPPV适应证、禁忌证与疗效评价（表2）

表2NPPV适应证、禁忌证与疗效评价

三

气管插管时机及有创机械通气管理策略

1. SCAP患者气管插管时机

当SCAP患者采用HFNC或NIV等治疗, 低氧血症无明显改善或/和呼吸努力仍然较强, 气压伤风险较高时, 应考虑进行气管插管有创通气。

（1）绝对指征

SCAP患者临床表现符合下述之一：①严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸；②出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸风险；③气道分泌物增多，排痰困难；④意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；⑤血流动力学不稳定：对输入液体和血管活性药无明显反应；⑥pH≤7.30且治疗中PaCO₂进行性升高。

（2）相对指征

不应单纯将PaO₂/FiO₂是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。特别值得注意的是，气管插管延迟带来的危害可能更大。

2. 有创机械通气管理策略

早期恰当的有创机械通气治疗并实施保护性肺通气策略是SCAP患者重要的治疗手段。

（1）小潮气量通气：初始潮气量可设置为6 ml/kg（理想体重），同时监测气道平台压和驱动压，使气道平台压不超过30 cmH₂O或气道驱动压不超过15 cmH₂O，可通过增加呼吸频率使PaCO2维持在可接受的范围，但需要注意避免呼吸频率过快、呼气时间过短而出现内源性PEEP。

（2）PEEP的设置：氧合法滴定PEEP最常用，但部分SCAP患者肺可复张性差，PEEP往往导致肺过度膨胀，甚至气压伤。有条件的情况下，可以考虑采用最佳顺应性、跨肺压监测、电阻抗断层成像（EIT）等方法指导PEEP滴定。

（3）肺复张的实施：完善床边胸片或胸部超声除外气胸、潜在气压伤风险后，充分镇静镇痛甚至肌松条件下可尝试肺复张。肺CT提示肺内不均一病变（如局部肺实变引起的严重低氧血症），慎用肺复张；Recruitment-to-Inflation Ratio可用于床边评估患者的肺可复张性；据肺复张的反应性决定肺复张的频次。

（4）俯卧位通气：建议用于PaO₂/FiO₂≤150 mmHg的患者或气道分泌物较多需体位引流的患者。相对禁忌证：严重血流动力学不稳定，颅内压增高，颈椎/脊柱损伤，骨科手术，近期腹部手术需限制体位及妊娠等不能耐受俯卧位的情况。俯卧位通气前及通气后4小时，若PaO₂/FiO₂改善率≥10%即为有效。有创通气的患者俯卧位通气时间至少每天12小时以上。若俯卧位通气过程中出现严重并发症，如严重血流动力学不稳定、氧合明显下降及人工气道脱出等，需即刻终止。

（5）镇静镇痛管理：SCAP患者有创通气初期（72小时内）往往需要深镇静，甚至联合肌松以抑制自主呼吸努力，并需通过对自主呼吸努力的监测指导调整肌松剂及镇静、镇痛药物的用量，实现有效的保护性肺通气。有创通气后期应避免过度镇静镇痛带来的痰液引流不畅及胃肠道功能障碍。

来源重症肺言

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