1．对于临床表现和相关检查尤其是影像学检查结果高度怀疑结核病的HIV感染/AIDS患者，可在采集相关标本进一步送检后尽快开始抗结核治疗。初始治疗方案中应该包含异烟肼、利福平(或利福布汀)、乙胺丁醇和吡嗪酰胺4种药物，可采用固定剂量的复合制剂(fixed-dose combination，FDC)来进行治疗。

2．对于抗酸染色涂片阳性的患者，建议先按照结核病进行治疗，而后根据菌型鉴定结果进行调整，不推荐对涂片阳性的患者常规同时进行抗MTB和NTM治疗，但对于高度怀疑存在NTM病的患者，可在抗结核治疗的同时加用抗NTM药物，再根据治疗反应及菌型鉴定结果进行调整。

3．对于所有新确诊的结核病患者，推荐常规检测MTB对一线抗结核药物的敏感性，对于治疗后4个月培养仍为阳性或一度转阴后再次转阳的患者，推荐再次进行一线药物的敏感性检测。如MTB对一线抗结核药物耐药，推荐检测MTB对二线药物的敏感性。曾接受过抗结核治疗或暴露于耐药结核病的患者，推荐进行MTB耐药检测。MTB耐药检测技术包括表型耐药检测和基因型耐药检测，目前应用于临床的主要是表型耐药检测。WHO推荐的利福平耐药检测的分子诊断技术有Xpert MTB/RIF、Xpert MTB/RIF Ultra和线性探针技术，推荐在抗结核治疗前使用快速药物敏感检测技术来检测MTB对抗结核药物的敏感性。

4．如果MTB对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼+利福平(或利福布汀)进行4个月的继续期治疗。一项针对敏感肺结核短程治疗方案的研究显示，4个月短程治疗方案(先使用异烟肼+利福喷丁+莫西沙星+吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼+利福喷丁+莫西沙星进行2个月的继续期治疗)的抗结核疗效非劣效于传统的标准6个月治疗方案。基于这一研究结果，WHO推荐此短程治疗方案可作为敏感肺结核(包括HIV感染/AIDS人群)治疗的选择方案。然而，这一短程方案尚未在HIV感染/AIDS患者中进行充分评价，临床上需对此问题进行进一步研究。

5．对于HIV感染/AIDS合并结核病，抗结核治疗的强化期和继续期建议采用每日服药的直接面视下督导化疗(directly observed treatment，DOT)治疗策略，而不主张采取间歇治疗；建议采用个案管理的模式进行治疗管理。

6．异烟肼耐药结核病的治疗：对异烟肼耐药而对利福平敏感的结核病，推荐使用利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星治疗6个月，不推荐在治疗方案中添加链霉素或其他注射抗结核药物。

7．利福平耐药结核病(rifampicin resistant tuberculosis，RR-TB)治疗的失败率高，治疗后易复发。WHO指南建议RR-TB按照MDR-TB来进行治疗。

8．结核病复发(relapse)后的治疗：复发是指结核病完成治疗疗程(培养已经转阴)后的某个时间(通常在完成治疗后的6~12个月)出现涂片或培养转阳或临床上出现活动性结核病的表现。对于复发的患者，建议在治疗之前采集标本进行MTB培养和药物敏感检测，药物敏感检测至少要检测MTB对利福平和异烟肼的敏感性，推荐使用快速药物敏感检测技术进行检测，但需注意药物敏感检测结果呈现假阳性的可能。复发患者可重新使用利福平+吡嗪酰胺+异烟肼+乙胺丁醇；如患者既往用药不规则，MTB耐药的风险高，可根据病情经验性给予扩展的强化治疗：利福平+吡嗪酰胺+异烟肼+乙胺丁醇+注射用抗结核药物+喹诺酮类药物，再根据药物敏感检测结果调整治疗方案。患者再次出现结核病还需注意排除再感染MTB的可能。

9．结核病中断治疗(treatment interruptions)后的处理：对于中断抗结核治疗的经治者，需根据中断治疗之前的病情及服药情况来决定继续治疗还是重新开始治疗；建议在重启治疗之前均应采集标本进行MTB培养和药物敏感检测，药物敏感检测至少要检测MTB对利福平和异烟肼的敏感性，推荐使用快速药物敏感检测技术进行检测。根据药物敏感检测结果来制订抗结核方案，并进行依从性指导。

10．结核病治疗失败(failure)后的处理：治疗失败指的是抗结核治疗4个月(我国、欧洲和WHO定义为5个月)后培养仍为阳性的情况。对于药物敏感的肺结核，通常在标准治疗后3个月内痰培养转阴，3个月后仍呈阳性的患者需仔细评估治疗应答延迟的原因。治疗失败的可能原因：MTB原发耐药或获得性耐药、服药依从性差、服药错误、治疗药物的血药浓度不足等。临床出现疑似治疗失败时，应回顾治疗史、完善体格检查并进行胸部影像学检查。此外，初始病原体培养结果、耐药检测、治疗方案及用药依从性等情况均应仔细评估，必要时进行抗结核药物血药浓度检测。所有可获取的培养标本都应再次进行病原体培养及MTB耐药检测，推荐使用直接基于临床标本或培养出的MTB的快速分子检测技术来进行耐药检测。在检测结果出来之前，可先经验性使用二线抗结核药物进行抗结核治疗，而后根据耐药检测结果调整二线抗结核方案，不可在治疗失败的抗结核治疗方案基础上单个加用新的抗结核药物来进行治疗。

11．MDR-TB和XDR-TB及准广泛耐药结核病(pre-extensive drug resistance tuberculosis，Pre-XDR-TB)治疗应该个体化，应结合MTB的耐药性、能够获得的抗结核药物种类、病情的严重程度及合并感染的情况加以综合考虑。推荐参照WHO耐药结核病治疗指南、中国防痨协会和中华医学会结核病分会制订的相关指南和共识来制订抗结核治疗方案。WHO把治疗耐药结核病的药物分为：A组(左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺)、B组(氯法齐明、环丝氨酸或特立齐酮)和C组[乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他丁或美罗培南、阿米卡星(或链霉素)、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸]。WHO 2020年结核病整合指南对MDR-TB/RR-TB患者治疗的推荐意见：方案中应包括所有3种A组药物和至少1种B组药物，以保证抗结核治疗开始时至少有4种可能有效的药物，且确保贝达喹啉疗程结束后仍至少有3种可能有效的药物维持治疗。若方案中只能包括1~2种A组药物，则2种B组药物均应该纳入方案；若A组和B组药物不足以组成有效方案，则应选择C组药物来组成治疗方案。总疗程通常为18~20个月，培养转阴后常需继续15~17个月，总疗程及培养转阴后的疗程可根据治疗应答来做相应调整。对于未接受过二线药物治疗或二线药物暴露不足1个月且MTB对氟喹诺酮类药物敏感的MDR-TB/RR-TB患者，WHO指南推荐可使用9~12个月含贝达喹啉全口服的短程治疗方案。

12．对于HIV感染/AIDS患者敏感肺结核的治疗，WHO指南推荐标准的6个月疗程。研究显示，对绝大多数患者而言，6个月的疗程是足够的，对抗结核治疗的反应延迟(即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者MTB培养仍为阳性)或胸部X线片上出现空洞的结核病或播散性肺外结核或强化期未能使用吡嗪酰胺的患者，抗结核疗程均应延长至9个月。对于HIV感染/AIDS合并结核病患者，均建议在抗结核治疗期间启动ART，如果在抗结核治疗期间未启动ART，可将抗结核疗程延长至9个月。中枢神经系统结核疗程应该延长至9~12个月，骨、关节及脊柱结核疗程通常为6~9个月，其他部位的肺外结核疗程通常为6个月。

13．结核病孕妇患者的治疗与一般成人患者相同，但应注意以下情况：①异烟肼对人虽无致畸作用，但在妊娠及产后使用异烟肼更易引起肝功能损伤，因此，应注意监测肝功能。②利福平对人无致畸作用；利福布汀可用于孕妇；利福喷丁在动物中可致畸形，不建议用于孕妇。③动物实验显示吡嗪酰胺无致畸作用，但吡嗪酰胺在孕妇中应用的经验极为有限。WHO指南建议结核病孕妇患者应使用吡嗪酰胺，如在化学治疗方案中不包含吡嗪酰胺，抗结核疗程需延长至9个月。④尚无证据表明乙胺丁醇对人具有致畸作用，成人服用乙胺丁醇后可引起视力损伤，但接受乙胺丁醇治疗的孕妇所生产的婴儿尚未出现视力损伤的报道。⑤耐药结核病孕妇的治疗尚缺乏足够的经验，很多药物不宜用于孕妇。链霉素和卡那霉素可引起新生儿听神经损伤，故孕妇不应使用，如必须使用氨基糖苷类药物，则可考虑使用阿米卡星或卷曲霉素。喹诺酮类药物通常不宜用于孕妇，但对于耐药结核病，可根据耐药检测结果选用喹诺酮类药物。对氨基水杨酸可考虑用于耐药结核病孕妇的治疗。乙硫异烟胺不推荐用于孕妇。环丝氨酸在孕妇中尚无应用的经验。一项南非回顾性研究结果显示，孕妇使用贝达喹啉后的治疗转归与非妊娠成人相当，妊娠期使用贝达喹啉可能与婴儿出生低体质量(<2500 g)相关，但超过80%的婴儿在出生后1年体质量增加且发育正常。

14．研究显示糖皮质激素有助于提高结核性脑膜炎的生存率。美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)和WHO敏感结核病治疗指南均推荐结核性脑膜炎患者接受6~8周的糖皮质激素治疗(泼尼松或地塞米松)。结核性脑膜炎临床研究中糖皮质激素的使用方法如下：地塞米松前2~4周剂量为0.3~0.4 mg/(kg·d)，后每周减量0.1 mg/(kg·d)，直至0.1 mg/(kg·d)，之后改为4 mg/d，再每周减量1 mg/d，总疗程为12周。HIV感染/AIDS患者合并结核性脑膜炎治疗中建议应用糖皮质激素，但目前尚无研究比较不同剂量和疗程的糖皮质激素使用的疗效和不良反应的差异，因此，糖皮质激素使用的最佳剂量和疗程尚待研究。WHO敏感结核病治疗指南指出，结核性心包炎患者可使用糖皮质激素；但近年来研究显示，糖皮质激素并不能改善预后，因此，在IDSA指南中结核性心包炎患者不推荐常规使用糖皮质激素，但IDSA指南建议在一些情况下如大量心包积液及心包穿刺液中炎症标志物或炎症细胞升高明显时，可酌情考虑使用糖皮质激素。

15．对于HIV感染/AIDS合并结核病患者，尤其具有高龄、肾功能衰竭、营养不良或糖尿病等情况，使用异烟肼时建议同时使用维生素B6以降低发生神经病变方面不良反应的风险。

16．抗结核治疗后的疗效评估和随访与非HIV感染者相同，由于患者同时接受ART，建议进行更为密切的随访和观察。每月应对患者服用抗结核药物的耐受性、依从性、疗效及不良反应进行评价，应采取措施提高患者服药的依从性。必要时可借助治疗药物浓度监测技术来指导和调整治疗方案。耐药结核病的治疗效果的评价强调抗酸染色涂片镜检和MTB培养的重要性。

引用本文：中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会. 人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识 [J] . 中华传染病杂志, 2022, 40(1) : 6-19. 

推荐意见