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22条推荐意见！关于糖皮质激素在结核病治疗中的合理应用

2022-01-11作者：论坛报木易资讯

感染非原创

结核性脑膜炎

推荐意见1：对病程短、病情轻、无严重合并症，体温在39.0℃以下者，初始剂量为10 mg地塞米松，1次/d，疗程尽量控制在1个月；对病程较长、病情重、合并症多，体温在39.0 ℃以上者，尤其意识障碍者，初始剂量为0.3~0.4 mg/kg地塞米松，1 次/d。待发热控制、症状改善，采取逐渐减量的方法，后续剂量根据神志、体温、脑脊液蛋白和颅内压情况递减，疗程尽量控制在1~2个月。(高级证据，强推荐)

推荐意见2：儿童结核性脑膜炎常用泼尼松(或等效剂量的甲泼尼龙)1.5~2 mg·kg-1·d-1，最大剂量45 mg/d；症状控制后缓慢减量，总疗程一般为8~12周。(中级证据，强推荐)

推荐意见3：脑脊液蛋白明显增高，>3.0 g/L时，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松2 mg/次及异烟肼100 mg/次，1~2次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅内压改善情况而定，当脑脊液蛋白<0.7g/L时逐渐减少糖皮质激素（GC）用量。(中级证据，弱推荐)

结核性心包炎

推荐意见4：结核性心包炎急性渗出期，泼尼松20~30 mg/d，口服，1次/d；心包积液消失或积液厚度少于5 mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1次，每次5 mg，总疗程尽可能不超过6周。(高级证据，强推荐)

推荐意见5：对于积液量少于5 mm的积液-缩窄和缩窄性结核性心包炎慢性患者，不推荐应用GC。(高级证据，强推荐)

推荐意见6：儿童结核性心包炎渗出期应及时加用GC，总疗程一般为3~4周。(中级证据，强推荐)

结核性胸膜炎

推荐意见7：胸腔积液在急性渗出期，结核中毒症状明显，影像学提示胸腔积液增长较快时，泼尼松剂量为20~30 mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1~2次，每次5 mg，总疗程尽量不超过4周。(中级证据，强推荐)

推荐意见8：对于胸膜广泛肥厚粘连的慢性结核性胸膜炎患者，不推荐应用GC。(高级证据，强推荐)

推荐意见9：对于胸膜肥厚伴胸腔积液的混合型结核性胸膜炎患者，属于慢性患者，不宜使用GC辅助治疗。(高级证据，强推荐)

推荐意见10：对于儿童结核性胸膜炎，中等量以上的胸腔积液、结核性多浆膜腔积液，泼尼松1 mg·kg-1·d-1，最大剂量45 mg/d，1~2 周后减量，总疗程一般4~6周。(中级证据，强推荐)

结核性腹膜炎

推荐意见11：渗出型结核性腹膜炎在全身抗结核治疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及重要脏器功能时可加用泼尼松20~30 mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1次，每次5 mg，总疗程尽量不超过6周。(中级证据，强推荐)

推荐意见12：粘连型结核性腹膜炎应用GC可能导致肠穿孔或肠系膜淋巴结结核破溃，引起弥漫性腹膜炎，故不推荐。(高级证据，强推荐)

推荐意见13：干酪型结核性腹膜炎禁用激素。(高级证据，强推荐)

血行播撒性肺结核

推荐意见14：在全身抗结核治疗后，高热等结核中毒症状无缓解，和(或)出现头痛、恶心、呕吐等高颅压症状时，可加用甲泼尼龙，起始剂量为每次24 mg，1次/d，静脉滴注，根据体温、其他生命体征和肺部病灶吸收情况，逐渐减少剂量，总疗程通常不超过8周。如果并发结核性脑膜炎则参照结核性脑膜炎推荐意见。(中级证据，强推荐)

结核性干酪性肺炎

推荐意见15：当中毒症状明显时可静脉输注GC。一般选用地塞米松10 mg(或等效剂量的甲泼尼龙)，1次/d，待中毒症状和肺部病灶吸收后，每710 d减量1次，根据症状和影像学好转情况改为泼尼松或甲泼尼龙口服，逐渐减量，直至减完，总疗程通常不超过6周。(中级证据，弱推荐)

血行播撒性肺结核

推荐意见16：在规律抗结核化疗的基础上，口服泼尼松20~30 mg/d，根据患者眼部炎症消退情况逐渐减量，每周减1~2次，每次5 mg，总疗程通常不超过6周。(中级证据，强推荐)

眼结核

推荐意见17：前葡萄膜炎可以局部使用GC滴眼。急性期：1%醋酸泼尼松龙或 0.1%地塞米松，开始点眼频度高，炎症控制后点眼频度逐渐递减。恢复期使用0.1%氟甲松龙，点眼频度应逐渐递减。长期使用要监测眼压和晶状体混浊；结核性葡萄膜炎合并黄斑水肿患者接受球周注射GC治疗，可使黄斑水肿明显减轻，视力得到提高。建议使用甲泼尼龙 40 mg/ml，作用持续 12~36 h，治疗效果不佳可考虑停用。(中级证据，弱推荐)

喉结核

推荐意见18：雾化吸入GC用于喉结核急性炎症浸润的辅助治疗，可减轻充血水肿，缓解症状。(中级证据，弱推荐)

抗结核药物过敏反应

推荐意见19：轻中度药疹可给予泼尼松 40~60 mg/d，重度药疹可用到甲泼尼龙 80~120 mg/d，连续使用3~5 d，根据结核病严重程度，酌情减量，可在2~4 周内减至停药；过敏性休克宜采用冲击剂量，一般用地塞米松10~20 mg(其他静脉用GCs按地塞米松相应剂量换算应用)，可根据病情迅速减停。(高级证据，强推荐)

结核病相关疾病

推荐意见20：GC剂量及疗程参照各疾病相关共识、指南或路径。(高级证据，强推荐)

慎用GC

推荐意见21：上述情况应用GC存在病情加重、恶化风险，不推荐使用GC。(高级证据，强推荐)

推荐意见22：对于必须用GC才能控制的疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用GC类药物。(中级证据，弱推荐)

文章来源：中国防痨杂志，2022，44(1)：28-37

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20210683

作者：中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部/全军结核病研究所/全军结核病防治重点实验室/结核病诊疗新技术北京市重点实验室，《中国防痨杂志》编辑委员会

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