200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：北京大学第三医院 包文晗 王悦
慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病引起的CKD，主要表现为持续3个月以上的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m2）。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病（DM）患病率快速增加。据统计，我国约20%~40%的DM患者合并DKD，是目前引起终末期肾脏病（ESRD）的主要原因，给个人和社会带来沉重的经济负担。
因此，早期诊断和尽早干预对延缓DKD的进展、降低发病率和死亡率至关重要。
DKD的筛查
规范筛查是早期发现与诊断DKD的最有效工具，对延缓DKD的进展、降低致残及致死率至关重要。尿白蛋白（UA）水平及eGFR是DKD筛查的两个关键指标。目前国内外指南推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及2型糖尿病（T2DM）患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。
2021版中国指南推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。除外24h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等多种生理或病理因素造成的假阳性结果后，随机尿UACR＜30 mg/g为正常（A1期）；随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，其中随机尿UACR30~299 mg/g称为微量白蛋白尿（A2期）；随机尿UACR≥300mg/g为大量白蛋白尿（A3期）。
如果UACR存在超过20%的变异，需要在3~6个月内重复检测，3次检测中至少2次异常才认为UA排泄增加。24h尿白蛋白排泄率（UAER）与UACR对DKD的诊断价值相当，但UAER操作复杂，可在UACR变异较大时选用。
UAER＜30 mg/24 h（＜20 μg/min）为正常（A1期），UAER 30~299 mg/24 h（20~199 μg/min）为微量白蛋白尿（A2期），UAER≥300 mg/24 h（≥200 μg/min）为大量白蛋白尿（A3期）。
对于18岁以上的成年人推荐采用酶法检测血肌酐的CKD流行病学合作研究（CKD-EPI）公式计算eGFR，当eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2），认为eGFR下降。
需要注意的是，该公式只适用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。
DKD的诊断标准
目前DKD的诊断以临床诊断为主。在明确DM作为肾损害的病因、并排除其他原因引起CKD的情况下，应至少满足下列一项才可诊断为DKD：
①排除干扰因素的情况下，在3~6个月内3次检测中至少2次UACR≥30 mg/g或UAER≥30 mg/24h（≥20 μg/min）；
②eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）并持续3个月以上；
③肾活检结果符合DKD的病理改变。
DKD的防治
DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。DKD的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。多项研究表明，通过危险因素干预可预防DKD的发生，对于已确诊DKD的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓DKD进展。
生活方式干预
生活方式干预是DM治疗的基石，贯穿于DKD治疗全过程，包括医学营养干预、生活方式干预及控制体重。过量蛋白质摄入与肾脏病进展有关，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐DKD患者每天总能量摄入为25~30 kcal/kg，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白质供能占15%~20%。对尚未进行透析治疗的DKD患者蛋白质摄入的推荐量为0.8 g/（kg·d），而透析患者可适当增加至1.0~1.2 g/（kg·d）。此外，钠盐摄入也会影响肾脏病进展，推荐DKD患者每天的钠摄入量应＜2.3 g（约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）。值得注意的是，钠摄入量过低也会增加T1DM和T2DM患者的死亡风险。因此在对DKD患者进行限钠饮食的同时应密切监测血电解质变化，及时调整治疗方案。
戒烟或减少吸烟是预防和延缓DKD的重要手段。DKD患者应进行每周150 min的与心肺功能相匹配的运动。由于DKD患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。适量规律运动有助于DM患者的血糖和血压控制，改善心肾以及认知能力，而适当强度的运动可延缓DKD进展，降低心脑血管疾病及死亡的风险。DKD患者可进行的有氧运动，如健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。超重和肥胖可增加T2DM患者的心血管疾病和肾脏病风险，有效的体重管理是DKD治疗的重要辅助手段。目前超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗和代谢手术等。
血糖控制
推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）作为DKD患者长期血糖控制情况的评估方式，当考虑HbA1c不准确或患者的低血糖风险较高时，可选用自我血糖监测（SMBG）或持续葡萄糖监测（CGM）进行评估。在制定DKD患者的血糖控制目标时，目前国内外指南尚无统一定论，《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐应根据年龄、DM病程、预期寿命、并发症、低血糖风险等制定个体化控制目标。
T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有心肾获益证据的药物，并根据eGFR调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的药物；还应考虑其他并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。目前仍推荐二甲双胍作为T2DM合并DKD［eGFR≥45 ml/（min·1.73 m2）］患者的一线降糖药物。国内外指南均推荐T2DM合并DKD患者只要无禁忌均应立即使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。对T1DM及T2DM合并CKD4~5期患者建议采用胰岛素治疗，后者也可以使用不经肾脏排泄的口服降糖药物。
血压控制
高血压是CKD发生和发展的重要危险因素，推荐DKD患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为＜130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压不低于70 mmHg，并应根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标。对于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的DKD伴高血压患者推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗，而未伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。此外，应注意避免联合应用ACEI和ARB类药物，在使用ACEI或ARB类药物期间，应定期监测UACR、血清肌酐及血钾，用药两个月内血清肌酐升高幅度＞30%或出现高钾血症时应停用，并寻找可能原因、给予相应治疗。
血脂控制
DKD患者应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为次要目标。对于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）高危的DKD患者（无ASCVD病史），LDL-C及非HDL-C水平均应＜2.6 mmol/L；而极高危患者（有明确ASCVD病史）LDL-C水平应＜1.8 mmol/L，非HDL-C应＜2.2 mmol/L。DKD患者每年至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应在1~2个月后复查，之后每3~12个月复查1次。
中医中药
DKD归属于中医的“水肿”“虚劳”“关格”等范畴。
目前有一些小样本研究表明，中药能够改善DKD患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量。既往有研究发现，渴络欣胶囊能改善早期DKD患者的临床症状和肾功能、降低尿微量白蛋白水平。另有研究表明，复方丹参滴丸联合ARB治疗能有效降低DKD患者的尿白蛋白水平并改善肾功能。
避免肾损伤药物
目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（如氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体消炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（如马兜铃酸、木通等）。对于DKD患者，应尽量避免使用上述药物，如因疾病需要必须使用此类药物时，临床医生应严格把控用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，并加强肾功能监测，以免对患者造成肾损伤。
多学科诊疗
对于DKD的诊疗，常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育。当出现难以控制的CKD并发症（如难治性高血压、严重的电解质紊乱、代谢性酸中毒等）或其他系统并发症时，多学科协作诊疗模式可以有助于控制病情和减少花费。
DKD已成为严重危害我国国民健康的重要疾病之一，带来沉重的社会及经济负担。规范的筛查、诊断和治疗对于延缓DKD进展、提高患者生存质量具有重要意义。然而，目前国内外仍有许多争议存在，有一些问题没有统一的评价标准，有待未来进一步研究。
中国医学论坛报版权所有，转载须授权
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017