治疗药物监测（TDM）是一门新兴的临床药学分支学科，在临床治疗中TDM 通过高灵敏性的现代分析技术对生物样本中药物及相关活性代谢物的浓度进行定量分析，结合临床指标确定药物有效治疗浓度范围，以确保药物剂量适当，避免药物毒副反应。

TDM 药物种类包括免疫抑制剂（例如环孢素、他克莫司），抗肿瘤药（例如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶），精神类药物（例如苯妥英钠、丙戊酸），抗生素（例如万古霉素），抗真菌药（例如伏立康唑），心血管系统药物（例如地高辛），平喘药（例如氨茶碱），抗病毒药（例如依非韦伦），中药（例如乌头）等。

今天来学习下甲氨蝶呤的治疗药物监测。

【临床应用】

（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）脑膜炎的预防和治疗：鞘内注射12 mg（最大剂量为15 mg）。

（2）癌症和白血病研究组（CALGB ）推荐剂量为：①ALL的早期强化治疗：鞘内注射15 mg d1；②ALL CNS损害的预防/中期维持治疗：鞘内注射15 mg d1、8、15、22、29或20 mg/m² 口服（p.o. ）d36、43、50、57、64；③ALL的长期维持治疗：20 mg/m² p.o. d1、8、15、22。疗程为自诊断起使用24个月。

（3）乳腺癌：40 mg/m² 静脉注射(i.v. )d1和d8给药。

（4）绒毛膜癌及类似滋养细胞疾病：常规剂量为15～30 mg 口服（p.o.）/肌内注射（i.m. ）q.d.（5日），通常需要3～5个疗程；或100 mg/m² i.v.（维持30分钟），随后200

mg/m² i.v.（维持12小时）。其他临床处理具体见医嘱。

（5）晚期头颈癌：40 mg/m² i.v. 1周1次（q.w.）。

（6）非霍奇金淋巴瘤（NHL）：CODOX-M/IVAC 化疗方案[环磷酰胺（CTX），长春新碱，多柔比星, 大剂量甲氨蝶呤联合化疗的方案，简称CODOX-M；异环磷酰胺，依托泊苷和大剂量阿糖胞苷联合的化疗方案，简称IVAC；这两个方案交替使用]。

①成人≤65岁：300 mg/m² i.v. (静脉滴注时间＞1小时)，随后2700 mg/m²（静脉滴注时间＞23小时）d10；②成人＞65岁：100 mg/m² i.v.(静脉滴注时间＞1小时)，随后900 mg/m²（静脉滴注时间＞23小时）d10。

（7）蕈样肉芽肿（皮肤T细胞淋巴瘤）：5～50 mg p.o./i.m. q.w.或15～37.5 mg p.o./i.m. 一周2次（b.i.w）或25～50 mg p.o. q.w.。

（8）骨肉瘤：成人≤30岁，MAP方案为12 g/m² i.v.（最大剂量为20g）静脉滴注时间＞4小时；诱导阶段（手术前）在第4、5、9和10周使用，一共4剂；维持阶段（手术后）在第15、16、20、21、24、25、28和29周使用，一共8剂。

（9）银屑病：2.5～5 mg p.o. b.i.d.每周3次，每周剂量不应超过30mg。

（10）类风湿关节炎：初始剂量为7.5 mg p.o. q.w.或2.5 mg p.o. b.i.d.每周3次(逐步调整剂量以达到最佳治疗效果）；或10～15mg p.o. q.w.，每2～4周增加5 mg直到剂量达到20～30 mg/w，根据病情调整剂量（剂量＞20mg与毒性相关）。

（1）青少年特发性类风湿关节炎（pJIA）：p.o.或 i.m.。初始剂量为10 mg/m²每周1次。

（2）ALL：巩固和强化阶段（联合治疗）为1 000mg/m² i.v. 24小时（强化阶段的第1周），在强化阶段的第2周的d1 20 mg/m² i.m.（如果在同一日使用鞘内注射MTX，则剂量减半），强化治疗每周1次，总共12个疗程；巩固期为5 000mg/m² i.v. （24小时）d8、22、36、50联合亚叶酸钙解救；中间维持阶段（联合治疗）为15 mg/m² 口服 d0、d7、d14、d2、d28、d35 或100 mg/m²（逐渐增加至50 mg/m²）i.v. d0、d10、d20、d30、d40；维持阶段(联合治疗)为20 mg/m² i.m.第25～130周，每周的第1日 或20 mg/m² p.o. d7、d14、d21、d28、d35、d42、d49、d56、d63、d70和d77。

（3）T淋巴细胞白血病(三联鞘内注射) ：诱导治疗（第1～6周，联合治疗）为i.v.，低剂量为d2 40 mg/m² d22，高剂量为500 mg/m² （30分钟）～4500 mg/m² （23.5小时）；巩固阶段（7～33周，联合化疗）为i.v.，高剂量为500 mg/m²（30分钟）～4500 mg/m²（23.5小时）7、10和13周联合CF解救；维持治疗（34～108周，联合化疗）为i.v./i.m. 30 mg/m²每周1次，直到2年后缓解停止。

（4）脑膜白血病的治疗和预防：＜1岁为6 mg，1岁为8 mg，2岁为10 mg，≥3岁为12 mg。

（5）骨肉瘤：MAP方案。诱导阶段（手术前）12 g/m² i.v.（最大剂量为20g）4小时（随后给予CF解救）共4剂，第4、5、9和10周；维持阶段（手术后）共8剂，第15、16、20、21、24、25、28和29周（联合多柔比星和铂类化合物）。