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思考：透析患者血钾6.85 mmol/L，胸闷明显，危机如何处理？

2023-10-25作者：阳平资讯

本期我们将分享1例以维持性血液透析8年，胸闷1周为主诉入院的60岁女性患者。该患者病因何在？让我们用证据觅真相，跟随武汉大学人民医院张宗玮医生的分享，深入解读这一引人深思的病例。

专家简介

张宗玮医生

博士，主治医师

武汉大学人民医院血液透析中心医师

以第一作者在国内外期刊发表10篇中英文论著

参与4项国家自然科学基金研究

研究方向：糖尿病肾病、IgA肾病发病机制，以及血液透析患者并发症相关临床研究等

基本情况

患者女性，60岁，于2022年4月20日入院。

主诉：

维持性血液透析8年，胸闷1周

现病史：

患者8年前因糖尿病肾病开始行维持性血液透析治疗，现每周一、三、五透析；一周前无明显诱因开始出现胸闷，伴喘气、心慌，伴双下肢轻度凹陷性水肿，无胸痛、头昏头痛、恶心呕吐、腹胀腹痛等症状，2022年4月20日于我院肾内科门诊就诊，检查示：血钾6.85 mmol/L，门诊以“维持性血液透析，高钾血症”收治入院。起病以来，患者精神睡眠差，大便如常，无小便，体力下降。

现病史入院前门诊化验：

血常规：血红蛋白119（g/L）

生化：白蛋白36.5g/L、尿素氮23.4mmol/L、肌酐763μmol/L、钙2.12mmol/L、磷1.67mmol/L、血钾6.85 mmol/L，脑钠肽前体19356pg/ml

既往史：

有肾性高血压病史10年，最高血压200/100mmHg，现口服硝苯地平控释60mg qd，沙库巴曲缬沙坦片100mg bid治疗；有2型糖尿病20余年，现使用预混门冬胰岛素50注射液早22U，晚24U，皮下注射治疗；2018年右侧肢体动静脉内瘘术；否认食物药物过敏史。

查体：

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：154/78mmHg

当前血液透析模式及血钾管理信息

：

透析频率：一周三次（周一、周三、周五）

透析液钾浓度：2mmol/L

透析时长：4小时

血管通路类型：右手动静脉内瘘

透析类型：1周2次HD，1次HDF

口服降钾药物的使用：2022年4月21日开始：环硅酸锆钠5g qd(非透析日服用)；

血钾检测频率：透析前后检测患者血钾，常规每月1次；若出现高钾血症每周复查一次透前血钾。

入院后辅助检查

此次入院后相关辅助检查结果：

➤ 透析前肾功能：尿素氮25.6mmol/L、肌酐785μmol/ (eGFR5.17ml/min/1.73m² )；

➤ 透析后肾功能：尿素氮9.8mmol/L、肌酐234μmol/(eGFR23.4ml/min/1.73m²)；URR:61.72%;KT/v: 1.178。

➤ 透析前：血钾6.52mmol/L、血钙2.32mmol/L、血磷1.62mmol/L、血钠145mmol/L，碳酸氢根24.90mmol/L；

➤ 透析后：血钾4.10mmol/L、血钙2.23mmol/L、血磷 0.84mmol/L、血钠141mmol/L；

➤ 血常规：白细胞5.99×10⁹/L、中性百分比60.3%、血红蛋白118g/L、血小板 342×10⁹/L；

➤ 肝功能：谷丙转氨酶13U/L、谷草转氨酶14U/L、白蛋白37.0g/L、血糖8.1mmol/L；

➤ 心肌标志物：脑钠肽前体16783pg/mL、血清肌红蛋白181.93ng/ml、血清肌钙蛋白0.014ng/ml，肌酸激酶27 U/L、肌酸激MB酶同工酶20U/L；

➤ 心脏超声：符合尿毒症心脏病声像图。

➤ 透前心电图检查：

血钾：6.52mmol/L

心电图特点描述：T波高尖、PR间期延长、P波变平、QRS波群增宽。

➤ 透后心电图检查：

透后心电图.png

血钾：4.10mmol/L

心电图特点描述：正常心电图，窦性心律。

诊断

2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾脏病CKD5期维持性血液透析；
重度高钾血症；
肾性骨病继发性甲状旁腺功能亢进；
肾性高血压高血压3级极高危组；
尿毒症心脏病慢性心力衰竭心功能Ⅲ级；
肾性贫血。

病例分析与评估

➤ 病例分析：

摄入/产生过多：患者自述喜食香蕉、橘子、蘑菇等高钾食物；
排出减少、透析不充分：患者已无小便，无法自行排出多余的钾；
分布异常：血液透析患者存在代谢性酸中毒，会导致血钾升高；
药物影响：ARB类药物可加重高钾血症风险。

➤ 此次高钾血症的严重程度评估：

静脉血钾浓度：6.85mmol/L
高钾血症相关心电图改变描述：T波高尖、PR间期延长、P波变平、QRS波群增宽。
高钾血症严重程度评估结果：重度

诊疗经过

➤ 整体治疗经过：

规律血液透析治疗，每周三次（周一、周三、周五)；

肾性贫血：重组人促红细胞生成素10000IU，每周一次，周一；

肾性高血压：硝苯地平控释片60mg qd po，沙库巴曲缬沙坦片100mg bid；

降钾治疗：快速降钾：
5%碳酸氢钠注射液125ml once 静脉滴注（2022年4月20日）；
10%葡萄糖酸钙20ml once 缓慢静脉推注（2022年4月20日）；
10%葡萄糖注射液250ml+6IU 普通胰岛素once 静脉滴注（2022年4月20日）；
口服药物：环硅酸锆钠5g qdpo(2022年4月21日，非透析日服用)；
肾性骨病：骨化三醇软胶囊0.5ug qnpo，碳酸钙d3片1片bid po；
2型糖尿病：预混门冬胰岛素50注射液早22U，晚24U，皮下注射治疗。

➤ 此次高钾血症治疗经过：

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➤ 此次高钾血症治疗方案及血钾变化：

高血钾症治疗方案血钾变化.png

基本信息回顾

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病例启示

✎ 高钾血症给患者身体健康和经济带来严重损失。

✎ 血透患者高钾血症应早期诊断，定期检测，长期管理。

✎ 常规透析+饮食控制管理高钾血症存在临床局限，透析间期，尤其是长透析间期血钾难达标。

✎ 使用环硅酸锆钠管理血液透析患者高钾血症，有助于提高血钾达标率，维持透析前后血钾平稳，提高患者生活质量，改善患者预后。

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