大脑前动脉区脑梗死

概述

• 大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA) 血管分布区部分或全部缺血/梗死。

影像

• CT：皮质ACA分布区低密度/灰白质分辨不清；尾状核、壳核/苍白球前内侧、内囊前肢低密度(豆纹动脉)；灌注CT显示大脑半球内侧CBF/CBV减低、TTP增高；

• T2/FLAIR成像：大脑半球内侧高信号；

• DTI/DWI：急性弥散受限。

ACA：

• A1段(颈内动脉分叉至前交通动脉)；

• A2段(前交通动脉至胼胝体膝部)；

• A3段(从胼胝体膝部至终末分叉)；

• A4段(远端皮质支)。

主要鉴别诊断

临床要点

• 对侧下肢无力/截瘫：面部、上肢功能保留；

• 意志力缺失、运动性失语、小便失禁；

• 额叶功能症状，人格改变；

• 不常见，大约占缺血性卒中的5%以下。

诊断纲要

• 要评价血管情况， 需考虑进行CTA或MRA：一般总要查看是否有前交通动脉动脉瘤。

• 灌注CT应该包括ACA分布区。

• (左)示意图绿色区代表ACA皮质血管分布区。ACA供应大脑半球内侧前2/3区，大脑凸面的分布范围存在变异。胼胝体通常也是主要由ACA分支供血：胼胝体穿通动脉、胼胝体周动脉和后膝部分支动脉。

• (右)轴位NECT显示左侧ACA分布区额叶内侧镰旁低密度（箭），系亚急性梗死改变。

• (左) 轴位DWI显示左侧ACA分布区弥散受限（箭）。ACA卒中病人常常表现为对侧下肢力弱、意志力缺失、运动性失语、小便失禁和/或人格改变。

• (右) 轴位FLAIR显示左额部内侧脑回高信号。注意典型的ACA分布区的脑沟消失、脑回肿胀。此例ACA卒中还累及扣带回、胼胝体嘴部(未提供图像)。

大脑中动脉区脑梗死

概述

• 大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA) 闭塞导致的缺血和梗死。

影像

• 最佳诊断要点：MCA分布区的灌注或弥散异常；

• CT：额叶、顶叶和/或颞叶±基底节低密度；

• 急性期的CT灌注和CTA成像：CBF和CBV有助于预测缺血核心区/半暗带；CTA可以确认血管闭塞；

• DWI：MCA分布区弥散受限，对超急性卒中敏感性>95%；

• MCA由4段构成：水平段(M1) 、岛叶段(M2) 、岛盖段(M3)和皮质段(M4)；豆纹动脉起源于M1段，供应基底节。

主要鉴别诊断

• 低级别星形细胞瘤；

• 外伤性脑水肿；

• 单疱病毒性脑炎。

临床要点

• 常见症状：失语或运动障碍。

• MCA下分支闭塞：感觉性失语、象限盲、偏盲、视觉忽视。

• MCA上分支闭塞：完全性失语、运动性失语、视觉和顶叶忽视、对侧运动和感觉功能缺失。

• 豆纹动脉闭塞：严重的偏瘫。

• 治疗：3小时内静脉溶栓，6小时内动脉溶栓。

• (左)示意图显示红色区代表MCA皮质血管分布区。MCA主要供应大脑半球外表面，包括额叶、颞叶和顶叶。另外，多数豆纹动脉起源于M1段、供应基底节区。

• (右) 轴位DTI trace成像显示右侧MCA分布区弥散受限。累及基底节表明血管闭塞发生在豆纹动脉近端。

• (左)轴位CT灌注成像的CBV彩色图显示右侧MCA分布区脑血容量显著减少，表明存在急性缺血。如果病人症状出现在起病后3小时内，应给予静脉溶栓。如果是6小时内，可以选择动脉溶栓或者机械取栓。

• (右)轴位FLAIR显示右侧MCA梗死后的基底节、岛叶、颞叶高信号和水肿。

大脑后动脉区脑梗死

影像

最佳诊断要点：

• 大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)分布区的CT低密度或DWI/FLAIR/T2高信号；

• 通常位于枕叶或者颞叶下部，也可以累及丘脑、下丘脑、膝状体、内囊后肢、中脑上部、脉络丛。

PCA的分段解剖：

主要鉴别诊断

• 单疱病毒性脑炎；

• 低级别弥散性星形细胞瘤；

• 外伤性脑水肿；

• 急性高血压脑病(PRES)。

临床要点

• 静脉或动脉内溶栓是主要治疗选择。

• 常见症状：视觉症状，包括眼球反射、眼球运动、视觉成像、视觉失认或皮层盲。

• 颞叶和大脑穹隆梗死影响记忆力及视空间认知。

• (左)示意图显示典型的PCA血管分布区， 包括枕叶、颞叶下部和大脑内侧面后1/3区。PCA缺血的病人最常见的主诉是视觉症状。

• (右)轴位NECT显示左枕叶内侧低密度，灰白质分辨不清，符合PCA区梗死的演化过程。PCA缺血最常见的病因是栓塞，通常来源于心脏或者椎基底动脉病变。

• (左) 轴位DWI显示右侧丘脑（箭）和枕叶内侧弥散受限， 符合急性PCA梗死表现。枕叶是PCA缺血最常累及部位，丘脑见于1/3的PCA区卒中病例。

• (右) 轴位FLAIR成像显示颞叶内侧、枕叶高信号，符合急性PCA梗死。注意海马受累，常引起记忆力障碍。