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肝硬化腹水和肝肾综合征的评估治疗（一）

《2021年美国肝病学会实践指导：腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理》

腹水的初步诊断和治疗 

１.所有新发腹水患者如可取样，应进行诊断性穿刺。

２.初步的腹水实验室检查应包括腹水中性粒细胞计数、腹水总蛋白、腹水白蛋白和血清白蛋白，并计算血清－腹水白蛋白梯度。

３.肝硬化伴２级腹水患者的一线治疗包括中等程度限制钠摄入（2g或90 mmol/d）和应用利尿剂（螺内酯联合或不联合呋塞米）。 

4. 腹水明显消退后，应尝试将利尿剂减至维持最少或无腹水所需的最低剂量，以防止不良反应的发生。

５.腹水治疗不需要限制液体摄入，除非伴有中度或重度低钠血症（血清钠≤125 mmol/L）。 

６.应用利尿剂治疗的患者，应定期监测体质量、血清肌酐和钠，以评估疗效并监测不良反应的发生。 

７.严重肌肉痉挛可应用人血白蛋白（20~40g/周）或巴氯芬（10mg/d，每周增加10mg/d，最多可达30mg/d）。

８.３级腹水的一线治疗方法是腹腔穿刺大量放液。穿刺后，应限制钠摄入并应用利尿剂。

９.２级或３级腹水患者应考虑进行肝移植评估。 

10. 肝硬化腹水患者应避免使用非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。 

11. 在治疗细菌感染时，应尽可能避免使用氨基糖苷类药物。 

12. 利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，有争议的数据提示长期输注人血白蛋白具有潜在益处。目前尚不推荐临床常规应用。

顽固性腹水的治疗 

13. 顽固性腹水患者需要持续限制钠盐摄入（＜2g/d），以减少腹水累积。 

14. 限制液体对顽固性腹水无效，但低钠血症（如＜ 125ｍEq/L）时液体摄入量建议限制在1000 ｍl/d以下。 

15. 除非大量穿刺放腹水，顽固性腹水治疗时，没有足够的数据推荐需要长期输注白蛋白。 

16. 腹腔穿刺大量放腹水是治疗顽固性腹水的一线方案。

17. 大量穿刺放腹水＞5L时，白蛋白输注可降低穿刺后循环功能障碍的风险。一次放腹水＞8L时，穿刺后循环功能障碍的风险可能会增加。 

18. 依据专家意见，推荐每放1L腹水补充6~8g白蛋白。 

19. 仔细选择患者是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）成功治疗顽固性腹水的关键。 

20. 首选直径＜10ｍｍ的小直径涂层支架，以降低TIPS术后发生并发症（包括肝性脑病）的可能性。 

21. 如果腹水初次消退后复发，应考虑进行TIPS 静脉造影，如果发现狭窄，应进行TIPS校正。患者应定期进行多普勒超声监测。 

22. 顽固性腹水患者应考虑肝移植。 

23. 依据目前的数据，非选择性β受体阻滞剂不一定是顽固性腹水患者的禁忌证。但低血压、低钠血症或急性肾损伤患者，建议谨慎使用。

低钠血症及腹水其他并发症 

24. 无症状的肝硬化轻度低钠血症（126~135ｍEq/Ｌ）除监测和限水外，无须特殊处理。

25. 中度低钠血症（120~125 ｍEq/Ｌ）建议限制水摄入量 至1000 ml/d，并且停用利尿剂；严重低钠血症（＜120 ｍEq/Ｌ） 建议更严格限制水摄入并输注白蛋白。 

26. 血管升压素受体拮抗剂可提高肝硬化患者治疗期间的 血清钠水平，但应短期谨慎使用（≤30d）。

27. 高渗盐水可用于有症状或严重低钠血症或紧急肝移植 患者的短期治疗。 

28. 当肝硬化患者需要纠正慢性低钠血症时，增加血清钠的目标为每24 ｈ 4~6 ｍEq/Ｌ，不超过每24h

8 ｍEq/Ｌ，从而减少渗透性脱髓鞘综合征的风险。 

29. 肝移植时出现严重低钠血症（＜120 ｍEq/L）会增加肝移植发生渗透性脱髓鞘综合征的风险，多学科协作救治可能会降低其风险。

30. 肝性胸腔积液的一线治疗包括膳食限钠、利尿剂，必要时胸腔穿刺。 

31. TIPS 可作为顽固性肝性胸腔积液的二线治疗选择 方案。

32. 肝性胸腔积液应避免胸腔插管，但对于药物治疗无效且不适合TIPS的患者，可考虑留置隧道导管。 

33. 肝性胸腔积液患者应考虑进行肝移植。 

34. 肝硬化择期疝修补术最好在腹水得到控制、患者的整体情况（包括营养状况）明显改善后，通过多学科协作实施。 

35. 肝硬化腹水不能有效控制的患者，应在择期疝修补术前或急诊手术后考虑行TIPS。 

自发性细菌性腹膜炎 

36. 急诊入院的肝硬化腹水患者，即使在没有感染症状／体征的情况下，也应进行诊断性腹腔穿刺以排除自发性细菌性腹膜炎。 

37. 腹水患者出现感染的体征、症状或实验室指标异常提示感染时，应进行充分评估和诊断性腹腔穿刺（便于细胞计数和细菌培养）。如结果为阴性且患者有胸腔积液，则应进行诊断性胸腔穿刺。

38. 在开始使用抗生素之前，应床旁采用需氧和厌氧菌血培养瓶进行腹水培养。 

39. 腹水或胸腔积液的多形核白细胞计数＞250/mm³ 时，可诊断为自发性细菌性腹膜炎／胸膜炎。 

40. 所有腹水／胸腔积液多形核白细胞计数＞ 250/mm³ 的患者 应启动静脉给予经验性抗生素治疗。 

41. 社区获得性自发性细菌性腹膜炎／胸膜炎的一线经验性抗生素治疗是静脉注射第三代头孢菌素。 

42. 医疗相关或院内感染或最近应用广谱抗生素的患者，或因脓毒症或脓毒症休克入院的患者，应首选广谱抗生素进行经验性治疗。 

43. 经验性抗生素治疗2d后，可重复诊断性穿刺／胸腔穿刺来评估治疗效果。体液多形核白细胞计数较基线相比下降＜25％表明缺乏应答，应扩大抗生素覆盖谱，并进一步评估以除外继发性细菌性腹膜炎。 

44. 自发性细菌性腹膜炎患者在接受抗生素治疗的同时， 还应接受静脉输注白蛋白（第1天1.5g/kg，第3天1g/kg）。伴急性肾损伤和（或）黄疸的自发性细菌性腹膜炎患者输注白蛋白更可能获益。 

45. 发生低血压（平均动脉压＜ 65ｍｍHｇ）或急性肾损伤的自发性细菌性腹膜炎患者应暂时停用非选择性β受体阻滞剂。 

46. 自发性细菌性腹膜炎康复的患者应接受每日诺氟沙星的长期预防。如没有诺氟沙星，可以口服环丙沙星。 

47. 肝硬化上消化道出血的患者应使用抗生素预防自发性细菌性腹膜炎。首选静脉注射头孢曲松1g/24h，最多使用7d。

48. 肝硬化伴低蛋白（＜1.5g/L）腹水患者，如肾功能不全（血清肌酐水平＞ 1.2mg/dl，血尿素氮水平＞ 25mg/dl，或血清钠水平＜130 ｍEq/L）或肝衰竭（Child-Pugh-Turcotte评分＞9和胆红素＞3mg/dl）可考虑进行自发性细菌性腹膜炎一级预防。

急性肾损伤和肝肾综合征 

49. 一旦诊断急性肾损伤，必须迅速开展调查，以发现和治疗诱发因素。相关危险因素包括体液流失、细菌感染、血流动力学不稳定和潜在的肾毒性药物（如：尤其是非甾体抗炎药）。 

50. 低血容量引起的急性肾损伤应给予补液、纠正导致容量不足的原因和停用利尿剂。 

51. 急性肾损伤（AKI）、肝肾综合征（HRS）和急性肾小管坏死的鉴别诊断具有挑战性，应遵循相关共识标准进行。 

52. HRS-AIK可采用血管收缩药物联合白蛋白治疗。首选特利加压素，可静脉推注或持续静脉泵入。 

53. 没有特利加压素时，可给予去甲肾上腺素。如果无上述两种药物，可考虑口服米多君（每8h口服５～15mg）联合奥曲肽（每8h 静脉给予100~200μｇ或50μg/h），但疗效较差。 

54. 应密切监测血管收缩剂和白蛋白可能出现的副作用， 包括缺血性并发症和肺水肿。

55. 特利加压素或去甲肾上腺素应答的定义为最长14ｄ 内肌酐下降至＜ 1.5mg/dl或恢复至基线值0.3 mg/dl以下。使用最大耐受剂量血管收缩剂4d后，肌酐仍维持或高于治疗前水平的患者，可停药。

56. 停止治疗后可能会复发，应重新治疗。 

57. 鉴于肝硬化AKI短期病死率高，即使对血管收缩剂有效的患者也应考虑进行紧急肝移植评估。 

58. 肾脏替代治疗（RRT）可应用于肾功能恶化、电解质紊乱或容量过载增加，对血管收缩剂治疗无应答的肝移植候选者。非肝移植候选患者采用RRT时必须有明确的终点。 

59. 鉴于疑似HRS-AKI的复杂性，如有可能应由多学科团队（包括肝病、肾病、重症医学和移植外科）进行临床决策，包括给予血管收缩剂和RRT。 

60. 预计移植后肾功能无法恢复的患者，可能需要同时进行肝肾联合移植。