患者信息

75岁男性，6月25日因“发热伴呼吸困难1天”入院。

现病史

上个月因肺部感染住院，表现为发热、咳脓痰，CT示左下叶小空洞，接受抗细菌及经验性抗真菌治疗，同期发现下肢深静脉血栓，予口服抗凝药。6月24日就诊急诊，高热、呼吸困难，咳嗽咳痰伴痰中带血。

既往史

有肺鳞癌病史，2年前行手术治疗，术后接受放化疗及PD-1治疗，目前肿瘤病情稳定。PD-1治疗期间出现免疫检查点抑制剂相关不良反应，予泼尼松20-30 mg治疗6个月。

体格检查

急诊首次生命体征显示，血压130/70 mmHg，心率102次/分，呼吸频率35次/分，存在明显低氧血症，储氧面罩10升/分给氧时，氧饱和度94%。患者端坐呼吸，肢端温暖，左肺呼吸音低。

初步诊断

肺栓塞，伴休克、高乳酸血症

辅助检查

诊疗过程

前期诊治与问题探讨

肺栓塞诊断明确后，内科会诊考虑患者有肺栓塞、休克及高乳酸血症，建议溶栓，予阿替普酶溶栓及普通肝素抗凝治疗。然而，患者收入科室后休克进一步加重，去甲肾上腺素剂量增至0.6μg/kg/min，低氧明显，需14cmH₂O的PEEP和60%的吸入氧浓度维持氧饱和度97%。查体发现左肺呼吸音减低，气管镜检查显示气道黏膜明显水肿、左主支气管黄脓痰阻塞及双肺中量黄脓痰。

此时回顾诊治过程，溶栓决策值得商榷。肺栓塞合并血流动力学不稳定时溶栓，指南虽如此规定，但前提是梗阻性休克。梗阻性休克时心输出量下降，肢端发冷，若有颈内静脉，上腔静脉氧饱和度下降提示氧输送降低。而该患者肢端温暖，上腔静脉氧饱和度正常，提示心输出量正常，休克类型为分布性休克，由肺炎导致。对于此类患者，溶栓不仅可能无法改善休克，还会增加出血风险。因此，患者主要诊断为重症肺炎、感染性休克，同时合并肺栓塞和呼吸衰竭。

入院后的治疗与病情变化

入院后，针对肺炎留取下呼吸道标本病原学检查及外周血培养，进行痰液引流及经验性抗感染治疗。考虑患者近期住院史，覆盖院内常见细菌和社区常见非典型病原体，因既往怀疑真菌感染，继续使用伏立康唑治疗。同时给予支持治疗，包括针对肺栓塞的抗凝、针对休克的补液升压以及针对呼吸衰竭的保护性通气支持。

经过四五天治疗，明确肺炎病原体为铜绿假单胞菌，其他病原学检查基本阴性。患者体温恢复正常，但血象仍偏高，气管镜下右肺仍有中量黄脓痰，不过临床症状明显改善，循环状况好转，氧合指数提高至200 mmHg以上，血管活性药物剂量下调。尝试脱机进行自主呼吸试验，结果失败，患者出现低氧和呼吸窘迫，听诊双肺呼吸音正常，复查胸部CT显示右肺中叶实变较入院时加重且出现空洞形成。

免疫抑制宿主肺炎的评估与病原学判断

对于免疫抑制宿主的肺炎，虽临床症状改善但脱机失败且肺部影像学进展，需重点评估病原体类型及抗感染治疗是否充分。免疫抑制宿主合并肺空洞，临床虽考虑曲霉菌感染，但主治医师存疑。此时采用DIRECT评估法进行病原学判断：

· 疾病进程阶段：6月24日入院至6月30日复查CT，右肺中叶病灶由斑片影发展为实变影伴空洞形成，症状改善但影像学持续恶化，考虑肺炎可能与之前铜绿假单胞菌控制不理想有关。

· 影像特征分析：患者有实变伴有空洞的影像学表现，通过此表现判断病原体，最常见的是细菌，包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌等，其次考虑霉菌、分枝杆菌和诺卡菌。

· 危险因素评估：不同免疫抑制类型易感染的病原体有所不同，但无论哪种类型，常见肺炎病原体仍是社区和院内常见细菌及呼吸道病毒，其次才是真菌等。免疫受损患者社区获得性肺炎中，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌相对免疫功能正常患者更常见。

· 实验室证据收集：如肺泡灌洗液的GM试验对曲霉诊断敏感性和特异性较强，该患者此项检查阴性。

· 临床表现特点：患者发热、始终为脓性痰，入院时合并休克和血象升高，更倾向于普通细菌感染，因为不典型病原体、病毒或真菌感染通常无化脓性痰。

基于以上临床判断，病例更倾向于细菌感染。下一步病原学检查重点筛查细菌，送多套细菌涂片和培养，同时排查呼吸道病毒和真菌是否存在混合感染。第二轮筛查结果显示，细菌培养仍为铜绿假单胞菌，但对目前应用抗生素中介，遂根据药敏调整抗生素治疗，其他混合感染筛查均为阴性，停用氟康唑抗真菌治疗。

脱机过程中的波折与原因分析

经过加强治疗，患者临床情况进一步改善，尝试脱机，自主呼吸实验通过，但因痰多和呛咳弱行气切。气切后预计患者可顺利脱机，然而却经历三次脱机失败：

· 第一次脱机失败：患者坐起锻炼时突发呼吸窘迫，听诊双肺有哮鸣音，气管镜检查镜下痰量少，排除痰堵塞因素，考虑可能为小气道问题，加用激素和支气管扩张剂雾化治疗，其他病因如神志、心脏、肌力、内分泌和电解质等方面无明显异常。

· 第二次脱机失败：患者夜间休息时突发呼吸窘迫，查体发现腹胀、恶心呕吐，回抽大量胃液，且近期排气排便减少，随后出现发热和血象升高，考虑脱机困难原因是肠梗阻导致膈肌上抬，给予胃肠减压和灌肠通便后呼吸困难逐渐好转。

· 第三次脱机失败：患者体位变动后突发呼吸窘迫和低氧，听诊左肺呼吸音消失，气管镜检查发现左肺下叶有中到大量脓性痰，考虑为继发肺炎，加强痰液引流，针对医院获得性肺炎抗感染治疗，同时促进康复锻炼，改善自主呛咳能力。

经过一系列治疗，患者最终脱机成功，之后出院处理左主支气管脱出的线头。