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作者：湖南省脑科医院 王艳
患者女性，75岁，因右侧肢体活动障碍伴言语障碍1天入院。头部CT如下：
此病人入院在溶栓时间窗外，我们该如何决策？抗血小板与否？
如果此病人入院在溶栓时间窗内，我们该如何决策？溶栓与否？
再仔细看看第三排第一张，有没有异常发现呢？
病灶很小，却真实客观地存在！此患者病程中有跌倒。跌倒的直接原因是肢体乏力，根本原因是卒中。然而，这一跌，却跌出了一个摆在治疗前的难题，这个难题你看到了吗？（下图箭头所示）
经临床症状结合CT检查我们诊断为：急性缺血性卒中合并硬膜下血肿，我们在随后的住院治疗中，未采取任何抗血小板治疗措施，当然也没进行抗凝治疗和溶栓治疗。然而，2 天后复查CT如下：
患者硬膜下血肿明显扩大。倒吸一口冷气：如果病人在4.5小时内入院……如果当时我们采取了抗血小板治疗……是否会出现覆水难收……
患者经保守治疗后，病情好转出院。
1.临床工作中时间窗内急性卒中是急性病，需要尽快救治；
2.如果不谨慎，可能会一着不慎满盘皆输；
3.重视病程中的跌倒、外伤；
4.阅CT片时，在积极观察脑实质结构的同时，注意硬膜下、硬膜外、蛛网膜下腔。
只因为在CT上“多看了你一眼，再也没能忘掉你容颜”。临床上大部分继发于卒中的外伤，都无伤大雅。而此例，却合并了外伤性硬膜下血肿。溶栓也好、抗血小板也罢，都有可能有这些不容易观察的“禁忌证”摆在面前。这就需要我们“急中生智”，赶速度、保质量，治疗决策前冷静仔细全面分析，以期给予患者最小风险、最大获益的治疗。
来源：神经科记录本
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