既往史：无特殊

                              辅助检查

实验室检查：

CEA>1000ug / L, CA19-9>300 U / ml

肠镜：升结肠癌，环绕肠壁。病理提示腺癌。

基因检测：

2017-10-20活检部位外院分子病理检测提示BRAF基因外显子15突变

影像学检查：

2018-10-27 外院腹部CT：升结肠癌伴多发肝转移，腹腔淋巴结转移

2018-10-24 外院胸部CT：左下叶小结节

BRAF突变的mCRC如何选择治疗方案？

2016ESMO指南

治疗过程：

初始一线治疗方案（外院）

FOLFOXIRI：Irinotecan 270mg d1 +oxaliplatin  150mg d2 +CF 0.74g d1 +5-FU 0.74g iv d1,4.4g civ 46h 

Bevacizumab：400mg/cycle

2017-12-28第一次疗效评价：

肝脏转移灶PR

继续初始一线治疗方案（外院）

第一次疗效评估PR

FOLFOXIRI：Irinotecan 270mg d1 +oxaliplatin  150mg d2 +CF 0.74g d1 +5-FU 0.74g iv d1,4.4g civ 46h 

Bevacizumab：400mg/cycle

以上换方案（停用Bev）原因：

1患者出现血栓；

2药物库存不足

2018-03-05第二次疗效评价：

肝脏转移灶持续PR

肺部转移灶PR：

继续初始一线治疗方案（外院）

第二次疗效评估PR

FOLFOXIRI：Irinotecan 270mg d1 +oxaliplatin  150mg d2 +CF 0.74g d1 +5-FU 0.74g iv d1,4.4g civ 46h 

Bevacizumab：400mg/cycle

2018-05-22第三次疗效评价：

肝脏转移灶PD

CEA and CA19-9：

NCCN指南：

相关研究临床数据：

对于SWOG S1406研究的思考：

问题1:为什么不在方案中加入5-FU?

5-FU是结直肠癌化疗基础性药物，在一、二线化疗中不可或缺。

问题2:能否把该方案推到更早的治疗阶段？

一线治疗的客观缓解率越高，肿瘤退缩越明显，患者的生存时间可能越长。

我们的方案设计：

主要疗效终点：ORR

次要疗效终点：ETS、DPR、PFS、OS及安全性

临床实践-病例NO.1

患者王某某，男性，44岁，2016年12月以腹痛、腹胀起病。

2016-12-22结肠镜提示结肠近肝曲可见不规则溃疡病灶，活检病理提示：腺癌

2017-01-05行结肠癌根治术，2018-1复发

治疗方案：

2018-01-12开始给予FOLFIRI方案化疗

2018-01-26加用爱必妥和维莫非尼

在完成了3周期FOLFIRI，2周期爱必妥后进行疗效评估

3周期后PET-CT评估达到CR

来我院进行二线治疗：更换治疗方案

年轻男性

2017年10月发现mCRC，右半、BRAF V600E突变，肝、肺及腹腔淋巴结转移

行三药化疗+/-贝伐治疗7个月后PD（PFS 7个月）

二线治疗方案选择FIVC

2018-09-07第五次疗效评价：

肝脏转移灶PR

MDT评估：肝肠病灶同期切除

2018-09-17 行结肠癌根治术+左肝肿瘤切除术+右肝肿物切除术+胆囊切除术。

术后病理结果：

肉眼所见：

1．部分肝组织，12*11.3*3.9cm，切面可见灰红灰白病灶多枚，大者3*2*2.5cm，小者长径0.8cm，病灶紧贴被  

膜及切缘。

2．部分肝组织，9*6*3.5cm，临床局部已剖开，局灶组织似有缺损，切面可见灰白灰黄色病灶，2.5*2.5*2cm。

3．部分肝组织，4.5*2*1.5cm，切面可见灰黄色病灶，1*1*0.6cm，切面灰黄，实性，质中。

4．肠管一段，回肠长11.8cm，最大周径4cm，结肠长22cm，最大周径6cm，肉眼未见明显病变，距结肠断端9.5cm处可见肠壁断开，断开处脂肪粘连，阑尾长5.5cm，直径1.2cm，阑尾内可见粪石，肠系膜淋巴结数枚。

5．胆囊一枚，长6.3cm，最大周径5cm，壁菲薄，厚约0.1cm，内膜呈灰绿色绒毯样改变。

病理诊断：

“左半肝”，“右肝肿物1”腺癌，倾向转移性腺癌，消化道来源可能性大；

“右肝肿物2”坏死性结节；

“结肠肿物”粘膜慢性炎，肠系膜淋巴结十一枚呈反应性增生，请结合临床。慢性胆囊炎，慢性阑尾炎。

免疫组化结果：CK7(-)，CK20(+)，Villin(弱阳性)，CK19(+)，GPC-3(-)，Ki67（约60%阳性），Cox-2（-）

术后治疗和ctDNA监测：

术后继续完成FOLFIRI+西妥昔单抗+维莫非尼 ×7周期。

末次化疗时间：2019-02-19

2019-05-08：

卡培他滨1.5g 口服bid d1-14 +安维汀    

500mg 静滴d1 q3w ×2周期

2019-06-21上腹部CT：

后续治疗：

2019-06-25和2019-07-15使用西妥昔单抗+维莫非尼

2019-06-27使用TACE治疗：伊立替康200mg+雷替曲塞2mg+碘油5ml+明胶海绵颗粒

2019-07-31上腹CT提示病情进展

CEA和CA19-9持续升高

后续治疗选择：REGONIVO

2019-08-05开始予欧狄沃（Nivolumab)联合瑞戈非尼治疗，具体为：

Nivolumab 200mg 静滴   d1 q2w+瑞戈非尼80mg口 服1/日 d1-21 q4w

治疗过程中出现皮疹（3级）和发热（2级）

2019-10-14上腹CT提示肿瘤较前明显退缩

2020-01-06PET-CT检查结果：

肝右后叶低密度肿块并FDG代谢缺失，考虑转移瘤治疗后活性受抑制改变。

左侧锁骨上窝、肝门区、胃窦旁、腹膜后、肠系膜区多发淋巴结并FDG摄取增高，考虑转移。

治疗过程小结：