作者：上海交通大学附属第六人民医院  李连喜

患者是一个女性2型糖尿病患者，67岁，糖尿病病史37年。既往有高血压病、冠心病、心房颤动（房颤）、脂肪肝、腺性膀胱炎、右肾结石病史。

诊断糖尿病后，开始进行饮食控制，未服药，血糖控制尚可。

1985年开始先后服用D860（一种古老的磺脲类降糖药，现在很少用）、格列本脲治疗，血糖控制一般。

1998年开始胰岛素+二甲双胍治疗。2007年外院诊断糖尿病肾病，停用二甲双胍。

2011年以来，由于血糖控制差，先后12次在上海多家医院住院治疗，每次住院均因为血糖控制不佳，胰岛素用量逐渐增加，导致胰岛素用量越来越大。到作者科室住院时每天胰岛素用量已经达到每天近200单位，但是血糖控制还是很差，入院时糖化血红蛋白（HbA_1c）达到10.6%，空腹血糖高达14 mmol/L。 

血压：140/80 mmHg  

身高：160 cm

体重：76 kg

体质指数（BMI）：29.69 kg/m²

腰围：85 cm

臀围：106 cm

肝功能：

✔谷丙转氨酶（ALT）19 U/L（正常0~65 U/L）

✔谷草转氨酶（AST）25 U/L（正常8~37 U/L）

✔γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）71 U/L（正常0~50 U/L）

肾功能：

✔尿素氮（UN）5.0 mmol/L (正常 2.5~6.4 mmol/L)

✔肌酐（Cr）97 μmol/L（正常 53~115 μmol/L）

✔尿酸（UA）440 mmol/L（正常 210~430 mmol/L）

血脂：

✔总胆固醇（TC）3.62 mmol/L（正常 2.8~5.9 mmol/L）

✔甘油三酯（TG）1.49 mmol/L（正常 0.45~1.81 mmol/L）

✔高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.86 mmol/L（正常 0.90~1.68 mmol/L）

✔低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.02 mmol/L（正常 2.84~4.10 mmol/L）

HbA_1c: 10.6%（正常 4.30%~6.50%）

糖化白蛋白（GA）：22.6%（正常 11.0%～17.0%）

胰岛相关抗体：胰岛素抗体阳性，其余阴性

胰岛功能检查

糖尿病并发症筛查

✔大血管病变：颈动脉轻度硬化，未见斑块，下肢动脉硬化伴斑块。

✔肾病：（白蛋白/肌酐比值）Alb/Cr为282.56（正常0~30 ng/mg）。 

✔周围神经病变：肌电图提示双侧正中神经、尺神经运动神经传导速度（MCV）减慢。

✔脂肪肝：腹部超声提示深部回声衰减。  

动态血糖监测结果

下面是这个糖尿病患者住院后降糖方案的整个调整过程：

入院前降糖方案为：

常规胰岛素26 U+中效胰岛素66 U，早、晚餐前30分钟皮下注射。

入院后改为：

常规胰岛素早40 U、中20 U、晚30 U，三餐前30分钟皮下注射；中效胰岛素20 U睡前皮下注射。

调整方案后第2天血糖：

常规胰岛素早40 U、中20 U、晚30 U，即维持原剂量；

中效胰岛素24 U睡前，即较之前增加4 U；

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）5 μg早、晚餐前30分钟皮下注射，此为新增加药物。

调整方案后第4天血糖：

常规胰岛素早20 U、中10 U、晚15 U，即减为原剂量的一半；

停用中效胰岛素24U，改为甘精胰岛素睡前24 U，即换用胰岛素类型；

GLP-1 受体激动剂5 μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量。

调整方案后第2天血糖：

思考：患者胰岛素减量45 U，血糖变化不大，是否可以继续减量？

停用常规胰岛素早20 U、中10 U、晚15 U；

GLP-1受体激动剂5 μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量；

瑞格列奈1 mg，tid，此为新增加口服降糖药；

甘精胰岛素睡前24 U，继续原剂量。

调整方案后第2天血糖：

GLP-1受体激动剂5 μg早、晚餐前30分钟皮下注射，继续原剂量；

瑞格列奈1.5 mg，tid，即增加剂量；

甘精胰岛素睡前24 U，即继续原剂量；

二甲双胍0.25 g，tid，此为新增加口服降糖药。

调整方案后第2天血糖：

GLP-1受体激动剂5 μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量；

瑞格列奈早1.5 mg，中2 mg，晚1.5 mg，即增加剂量；

二甲双胍0.25 g，bid，系因胃肠道反应大而减量；

甘精胰岛素24 U改为28 U睡前皮下注射，即增加4个单位。

调整方案后第2天血糖：

因患者服用二甲双胍后不良反应太大，有呕吐、腹泻，故停用。

停用二甲双胍后第2天血糖：

GLP-1受体激动剂5 μg早、晚餐前30分钟皮下注射，即继续原剂量；

瑞格列奈2 mg，tid，即增加剂量；

阿卡波糖50 mg，tid，此为新增加口服降糖药；

甘精胰岛素28 U改为30 U睡前皮下注射，即增加2个单位。

调整方案后连续2天血糖：

✔体重由方案调整前的76 kg减轻到73 kg；

✔患者主观感觉较方案调整前明显改善；

✔开始有胃肠道反应，停用二甲双胍后消失。 

肝功能：

✔ALT 15 U/L（正常0~65 U/L）

✔AST 18 U/L（正常8~37 U/L）

✔γ-GT 46 U/L（正常0~50 U/L）

肾功能：

✔UN 5.8 mmol/L（正常 2.5~6.4 mmol/L）

✔Cr 85 μmol/L（正常 53~115 μmol/L）

✔UA 369 mmol/L（正常 210~430 mmol/L）

3个月后复查HbA_1c：7.5%（正常 4.30%～6.50%）

胰岛功能检查

以上病例的情况是内分泌科医生在临床经常会遇到的，因为患者血糖控制差，把胰岛素用量调整得越来越多，但是，血糖却反而控制得越来越差。

对于这样的患者，是继续增加胰岛素剂量？还是换用其他治疗方案？我们根据患者的具体情况，调整了治疗方案。

根据该患者胰岛功能尚可，但血清胰岛素水平很高，以及血清胰岛素抗体阳性的情况，考虑该患者主要是由于存在胰岛素抗体导致对外源性胰岛素不敏感，从而出现了胰岛素用量越加越多，但是血糖却无法控制的恶性循环。

所以我们及时调整了治疗方案，反其道而行之，没有再继续增加胰岛素的剂量，相反我们将胰岛素的用量逐渐减少。最后改为睡前注射一次长效胰岛素，且剂量只有原来的15%即30个单位；白天使用口服降糖药及GLP-1受体激动剂，血糖得到了很好的控制，患者的主观感觉也获得了极大的改善。

这个病例给我们的启发很多，包括以下几个方面。

胰岛素不是万能的，合理使用胰岛素十分关键。胰岛素的使用一定要结合患者的具体情况，是否需要使用？如何使用？千万不要盲目增加胰岛素剂量。

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这个患者因为是8年前的病例，当时可以选用的新的降糖药物也比较有限，现在有新的降糖药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等，用于此患者可能效果也不错。

降糖方案的选择及调整一定要根据每个患者的胰岛功能情况来决定，而不是简单地根据血糖来调整降糖方案。胰岛功能好和差，降糖方案的选择并不一样。

对于降糖方案的选择，一定要根据每个糖尿病患者的具体病情，选择合适的治疗方案，这就是我们要大力提倡的“糖尿病个体化治疗”。

来源：糖甲大院