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心衰临床用药问题答疑
（一）心衰需要终生维持利尿剂治疗吗？
（二）患者反复心衰怎么办？应该从哪几个方面考虑？
【文末可阅读既往文章】
（一）HFpEF及HFmrEF患者“金三角”药物使用原则
（二）急性心衰，何时启用β受体阻滞剂？药物治疗需要考虑哪些因素？
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下面开始最后一天的分享。今天的内容主要聚焦射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），以及急性心衰的用药。
HFpEF及HFmrEF患者
“金三角”药物使用原则
“金三角”，即肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β受体阻滞剂和螺内酯，是心衰治疗的基石。
那么，对于HFpEF和HFmrEF，也要常规使用“金三角”药物吗？
想要说清这个问题，我们先整理一下心衰的分类。
对于心衰的分类，欧洲心脏病学会（ESC）分为射血分数降低的心衰（HFrEF，40%以下）、射血分数保留的心衰（HFpEF，50%以上），41%～49%的心衰定义为HFmrEF。
刚刚过去的2022年4月，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）新近联合更新的美国心衰管理指南中，又对心衰进行了新分类。
新分类方法不同于2017版美国指南，也有别于2021版欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南。
2022版美国指南新分类，心衰患者按LVEF为标准，分为4种类型：
①HFrEF：患者LVEF≤40%；
②HFpEF：LVEF≥50%并伴左室充盈压力增加；
③HFmrEF：LVEF在41%~49%，伴左室充盈压力增加；
④HFimpEF：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%（下表），提示HFmrEF来自HFpEF的进展，而HFimpEF则是HFrEF患者治疗有效的结果。
▼表 慢性心衰的分类
（点击可查看大图）
【拓展阅读】（滑动查看更多）
其实在心衰分类上美国和欧洲学者一直存在分歧，自2016年ESC指南提出第三种心衰类型即“射血分数中间值心衰（HFmrEF）”后，一直并未得到全球尤其是美国的认可，同期（2017年）的美国心衰指南仍坚持原来的两种类型的分类方法，其原委可能认为HFmrEF缺乏“实质性”的内涵，欠缺可操作性，除了左室射血分数（LVEF）外，从病理生理学机制到临床特征上均无法与另外两种类型的心衰严格区分，也无不同的治疗方法。
不过，2017年美国指南认为，那些LVEF在41%~49%这一区间的患者，可能来自HFpEF的“进展”或HFrEF 的“改善”。这种思考有道理，与一些心衰患者的病情演变轨迹也存在一定程度的契合。
2022版美国新指南与“2021心力衰竭的通用定义和分类的专家共识”（简称心衰通用分类共识）完全一致。心衰通用分类共识是由美国、欧洲和日本的专家联合制订的，似乎要弥合在心衰分类上欧美之间存在的争议，从内容看也是如此，将双方观点揉在一起，和了稀泥。这个共识由于得到包括中国在内的其他国家（如加拿大、印度、澳大利亚、新西兰等）心衰专业学会的认可，故采用通用“universal”一词。
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对于射血分数保留的心衰，迄今尚无任何一种药物可降低这类患者的死亡率或预后，即使“金三角”药物也未证实可以改善这类患者的预后，包括新药沙库巴曲缬沙坦的临床试验也仅仅获得了中性结果。
但这些患者在临床治疗中仍可应用“金三角”药物。
射血分数保留的心衰
治疗上有三个原则
01
这类患者一般都存在液体潴留的问题，应使用利尿剂使患者处于干重状态。
02
80%射血分数保留型心衰患者都是由于血压增高引起或者合并高血压病史，降血压很重要，首选“金三角”药物，可使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或沙库巴曲缬沙坦，并联合β受体阻滞剂，降血压控制在130/80 mmHg以下。
如果ACEI、ARB降压效果不理想，可以考虑沙库巴曲缬沙坦，其降压效果优于ACEI、ARB。对于血压显著升高或顽固难治者可优选考虑应用。
03
治疗心衰的主要病因和各种合并症如冠心病、糖尿病或房颤等。
由此可见，“金三角”药物仍在射血分数保留的心衰的治疗中有着重要的作用和地位。
未来，对于射血分数保留的心衰，我们可以寄望于达格列净、维立西呱等新药，正在进行临床研究以证实其对射血分数保留心衰的疗效。沙库巴曲缬沙坦对于此类心衰的若干亚型人群也是有效和适用的。
急性心衰，何时启用β受体阻滞剂？药物治疗需要考虑哪些因素？
一般急性心衰的患者出现失代偿，症状就会明显加重。什么时候可以启用β受体阻滞剂或其他药物治疗急性心衰的患者？通常在经过治疗病情稳定后，可以加入其他药物治疗。那么，具体到临床实践，如何把握病情稳定的标准？
一般可以分为三个标准。
通常急性心衰失代偿时症状比较重，水肿比较明显，经过治疗如果气急等症状和水肿情况都减轻了，说明治疗有效。
如果患者心功能分级提高了一级以上，说明治疗有效。
比如急性心衰住院的患者，心功能Ⅳ级，气喘明显、不能平卧、下床，经过治疗后患者可以慢慢地自己走到洗手间，这种情况一般心功能是Ⅲ级。
如果再好一点，患者可以很轻松地自己走到洗手间，心功能就可以达到Ⅱ级了。
从原来心功能Ⅳ级，改善至Ⅱ~Ⅲ级，这就说明治疗是有效的。
是治疗急性心衰的静脉药物，比如利尿剂、血管活性药物（包括扩血管药物和正性肌力药物等）可以停用，并且患者在停用1~2天后情况仍然稳定，此时就可以判断患者是稳定的。
在患者符合上面三个标准，也就是急性心衰治疗有效，病情稳定的情况下，可以开始用β受体阻滞剂。
没有用过的患者可以开始加入β受体阻滞剂；
原来在用β受体阻滞剂的患者，可以在原有基础上增加剂量。
临床上一般情况下因急性心衰事件住院治疗时，不会减掉原有治疗心衰的口服药物，如果这次急性心衰与原来治疗药物无关，通常会保留原来药物的剂量和种类包括β受体阻滞剂，待病情稳定后再开始增加药物剂量。
因为有证据表明，这样做与停药相比，有利于日后β受体阻滞剂的递增和达到可耐受剂量。
这种应用β受体阻滞剂的方法也适用于包括ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在内的阻断RAS药物，以及醛固酮受体拮抗剂等。
黄峻教授
南京医科大学第一附属医院
（江苏省人民医院）
截至今天，我们连续10天的关于心衰药物治疗的分享就告一段落了。这10天，基于当下的诊疗背景，我们深入分析了各类药物的应用，梳理出了心衰药物治疗的基本流程。
期待通过这10天的系统梳理和讲解，能够帮助一线临床医生快速建立系统的心衰药物治疗思维，切实帮助到大家的临床工作。
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