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持之以恒——隐源性卒中的长程心电监测 │ 卒中：回眸2021

2022-03-07作者：论坛报沐雨综述

脑血管病非原创卒中

作者：首都医科大学附属北京天坛医院王拥军等

持之以恒——隐源性卒中的

长程心电监测

近年来的研究已证实了长程心电监测（包括体外及植入式设备）可显著提高隐源性卒中患者心房颤动的检出率，同时研究发现亚临床房性快节律可增加患者缺血性卒中和系统性栓塞的风险。然而针对整体缺血性卒中人群，尚缺乏明确长程心电监测能否提高心房颤动检出率的随机对照试验；此外心房颤动检出率提高是否会增加临床抗凝药物的使用，进而减少卒中复发，改善患者结局也缺乏充分的证据支持。

2021年，众多学者着手于植入式心电监测（ICM）与传统心电监测对缺血性卒中患者心房颤动检出率的比较，发表了几项有代表性的研究。

STROKE-AF研究纳入了492例发病10d内的大动脉粥样硬化性卒中和小血管闭塞性卒中，1∶1随机分入ICM组或常规监测组（包括十二导联心电图、动态心电监测、移动传感器、事件记录仪等）。结果显示，ICM组心房颤动的检出率显著高于对照组（12.1% vs. 1.8%，HR 7.4，95%CI 2.6～21.3），其中在小血管闭塞性卒中患者中，这种差异更加显著（HR 13.8，95%CI 1.8～111.1）（图8）。不过该研究无法证明发现的这些心房颤动是病因性的，也无法验证提高的心房颤动检出率对预防卒中的临床意义。

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另外一项来自加拿大的PER DIEM研究纳入了300例发病6个月内且无明确心房颤动病史的缺血性卒中患者，1∶1随机分为ICM组（持续12个月）和体外事件记录仪组（持续30d），主要结局为随访1年发现持续≥2min的新发心房颤动。研究结果显示，ICM组心房颤动检出率显著提高（15.3% vs. 4.7%，RR 3.29，95%CI 1.45～7.42，P=0.003）。研究的结论为：①对于无明显心房颤动病史的缺血性卒中患者，ICM监测（12个月）可显著提高心房颤动的检出率；②尚需进一步的研究比较两种监测方式对临床结局的影响及其成本效益。

有学者对STROKE-AF和PER DIEM研究进行了比较：两项研究设计基本一致，均为随机、开放标签、平行对照设计，ICM设备均来自同一厂家；但两组的对照组设计有所不同，STROKE-AF研究没有规定对照组心电监测的具体方式，而PER DIEM研究则统一应用30d触发式的心电记录仪进行心电监测。两项研究的最终结果基本趋于一致，进一步证实了ICM对提高心房颤动检出率的优势（表4）。

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MonDAFIS研究试图回答提高心房颤动检出率与临床抗凝决策的相关性问题，研究纳入了3465例急性缺血性卒中和TIA患者，1∶1随机分配至对照组（常规监测组）和干预组（住院期间给予7d动态心电监测），主要结局为1年后患者口服抗凝药物的比例。研究发现，虽然干预组新发心房颤动的检出率显著提高（5.8% vs. 4.0%，HR 1.4，95%CI 1.0～2.0，P=0.024），但1年时13.7 %的干预组患者及11.8%的对照组患者使用口服抗凝药物，两组抗凝药物使用比例差异无统计学意义（OR 1.2，95%CI 0.9～1.5）。研究者认为，尽管系统性中心化判读的长程心电监测可行且提高了心房颤动的检出率，然而对于实际口服抗凝药的使用率并未产生显著影响，因此，对于缺血性卒中和TIA患者，仍需探索其他提高抗凝治疗率和改善患者结局的策略。

综合解读关于监测缺血性卒中患者心房颤动的研究结果发现，尽管目前研究已证实了长程心电监测可显著提高心房颤动的检出率，但什么类型的心房颤动（持续时间、合并危险因素等）值得筛查，筛查出的哪些心房颤动需要抗凝治疗，进而改善患者结局仍是未来研究的方向。

来源：王拥军，熊云云，李子孝，张玉梅，杨晓萌，王上，霍晓川，杨明，谢雪微，罗岗，陈晓霖，李光硕，王利圆，王传颖，闫然，王文洁，段春苗，路正钊. 卒中：回眸2021[J]. 中国卒中杂志，2022，17（1）：1-20.

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