简介：静脉溶栓（Intravenous thrombolysis ,IVT）是溶栓时间窗内急性缺血性卒中（acute ischemic stroke ,AIS）的一线治疗方法。虽然主动脉夹层（aortic dissection, AD）很少引起脑梗死，但IVT在AD中是禁忌证，因为造成AD破裂的风险很高。低纤维蛋白原血症是IVT罕见的严重并发症，可增加症状性脑出血的风险。我们报告一例罕见的AD相关AIS伴严重低纤维蛋白原血症患者IVT成功的病例。

病例介绍：一名84岁女性因突发性左肢无力和失语入院约4小时，无腹痛或胸痛。根据家人提供的资料，她没有遗传病、高血压或其他慢性病，也没有手术史。入院时血压（BP）为132/69 mmHg，心率为77次/分；面容憔悴，左上肢和下肢肌力为2/5，意识清晰，有运动性失语，但没有其他明显的神经系统阳性体征。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为7分。

急诊头部计算机断层扫描(CT)显示双侧头部皮层下区域陈旧性腔隙性梗死(图1a)。红细胞计数、血小板计数、随机血糖、电解质、凝血试验(表1)未见明显异常。共给予36mg（0.9 mg/kg）重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA；阿替普酶），最初静脉推注总量的10%，其余在1h内静脉注射。IVT后纤维蛋白原水平急剧下降，纤维蛋白原无法再被检测（表1）。

肌肉注射VitK，但未进行抗血小板治疗。患者凝血指标在48小时内逐渐恢复正常。血清肌酐、糖化血红蛋白、肌钙蛋白I和肌酸激酶MB正常；血红蛋白浓度（85 g/L）下降；中性粒细胞百分率（86.9%）升高；B型利钠肽（BNP，3091 pg/ml）、血浆D-二聚体（1.85 mg/L）、C-反应蛋白（92 mg/L）、乳酸脱氢酶（272 U/L）和血清同型半胱氨酸水平（19 mmol/L）升高；利尿剂治疗后3天内，BNP降至1734 pg/ml。粪便隐血试验呈弱阳性。IVT后一天，左肢肌力为3/5（NIHSS评分，6），复查头部CT显示AIS病灶内有轻微血肿（图1b）。

IVT后第三天，常规胸部CT显示可疑为AD的异常（图1c），迅速给予胸腹CTA证实为胸腹AD（DeBakey I型）（图1d~f）。患者的监护人拒绝对AD进行血管内干预，给予控制血压、改善脑细胞代谢的药物以及补液治疗。患者被严格限制住院3天，然后转到另一家医院接受治疗。患者病情变化不明显，没有头痛或胸腹疼痛。

在患者1.5个月的随访期间，患者似乎在老年医院接受了保守治疗，她的情况与出院时相同，情况稳定。

讨论和结论--AD病因和危险

高血压是AD最常见的病因，尤其是在年轻的高血压患者中，但无高血压的AD患者如本病例也并不少见。如果不能及时得到适当的急诊治疗，Stanford A型AD患者的死亡率可能高达40%~ 50% 。

AD的症状和体征

AD患者容易出现血流动力学不稳定，如双臂之间的血压差>20 mmHg，出现一侧微弱脉搏不可触及。典型的AD患者通常有胸痛/背痛/腹痛，但我们的患者在住院期间没有上述症状。只有48%（11/23）的患者主诉胸痛/背痛。上述体征和症状可能在IVT期间恶化。AD相关AIS 阿替普酶静脉溶栓病例详见表2。意识不清、言语障碍等神经系统症状会掩盖AD的症状，导致误诊。

AD筛选方法

建议进行常规胸部CT检查，然后进行颈动脉超声检查和血浆D-二聚体检查。医生应在IVT前进行这些筛查。入院时大多数胸部X线检查未显示AD特异性线索，但后续胸部X线检查有助于AD诊断。急性AD的阳性结果包括颈动脉超声显示颈总动脉闭塞或内膜瓣，血清D-二聚体值升高，左侧偏瘫，两臂间收缩压差>20 mmHg，胸片显示纵隔增宽。结合体格检查、放射学、超声和实验室检查结果，快速筛查急性AD作为AIS的病因，有助于提高诊断率。

静脉溶栓治疗AD相关缺血性卒中

一些病例报告显示IVT可以改善AD相关AIS患者的神经症状（表2）；然而，IVT的最大风险是IVT引起的动脉瘤破裂。本例涉及AD相关AIS成功足量IVT，且未经手术成功治疗的病例极为罕见。在以前的报告中，及时发现AD并停止IVT（表2）或进行紧急手术以改善足量IVT的效果（表2）。幸运的是，我们的患者在足量IVT后没有发生AD破裂。值得注意的是，值得注意的是，IVT对于AD相关性AIS是绝对禁忌证。

溶栓后低纤维蛋白原血症

近5%的卒中患者在使用rt-PA进行IVT期间观察到严重的低纤维蛋白原血症。低纤维蛋白原血症是主要出血的一个危险因素，如rt-PA输注期间的脑出血，纤维蛋白原评估可能是一种快速、廉价的工具，用于识别出血风险高的患者。IVT后2小时观察到纤维蛋白原水平下降80%，24小时达到80%，2天后恢复正常。该患者的轻微非占位性脑出血可能与低纤维蛋白原血症有关，但幸好没有AD破裂。

总之，AD的症状可能是非特异性和潜伏性的，并且很快排除AD对于AIS患者极其重要。IVT前应进行常规胸部CT检查。IVT可用于某些AD相关缺血性卒中患者，IVT可改善AD相关缺血性卒中患者的神经症状，但需要密切监测以避免动脉瘤破裂。IVT后还应定期监测纤维蛋白原水平，以便早期发现低纤维蛋白原血症。

来源：郑州市中心医院卒中中心