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合并COPD的心力衰竭患者，如何进行个体化用药？

2025-11-30作者：论坛报小璐资讯

非原创

心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均属常见慢病，二者的管理需要长期药物治疗。对于心衰合并慢阻肺病的患者，两种疾病原则上均应按照相应的指南进行规范药物治疗。但是部分针对某一疾病的用药可能会加重另一合并症的病情，并且药物之间也存在相互作用，因此应根据临床实际制定个体化药物治疗方案，例如减量使用或避免使用。本文整理了《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》中“左心衰用药特点”部分，以供临床参考。

利尿剂

对于心衰合并慢阻肺病的患者，有研究显示襻利尿剂可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器的敏感性从而导致肺泡低通气。近期一项回顾性研究显示，间断使用利尿剂特别是襻利尿剂可能增加慢阻肺病患者的住院率和肺炎发生率，并增加病死率。慢阻肺病急性加重期患者常合并肺炎，过度利尿不利于稀释痰液，可能造成排痰困难。

推荐意见

（1）心衰合并慢阻肺病患者，使用利尿剂时应特别注意监测二氧化碳分压（PaCO₂）的水平。

（2）合并肺部感染时，以积极治疗原发病，去除感染、痰液阻塞等诱因为基础，以间歇、小量、缓慢应用利尿剂为原则。

（3）任何情况下使用利尿剂，均应注意观察并及时纠正电解质水平；注意水钠潴留以外的浮肿原因（如低蛋白血症）的排查和纠正；根据体液容量变化及时调整利尿剂的剂量。

洋地黄类药物（地高辛、西地兰等）

应用时应注意药物相互作用的影响，尤其是合用抗菌药物和/或利尿剂时，慢阻肺病患者因常合并低氧血症，导致洋地黄中毒的风险增加。

地高辛是P-糖蛋白的底物，大环内酯类药物（红霉素、克拉霉素）、三唑类药物（特别是伊曲康唑）为P-糖蛋白的抑制剂，与上述药物联合使用可能会升高地高辛的血药浓度；而与P-糖蛋白的诱导剂（如利福平）联合使用则会降低地高辛的血药浓度。四环素和红霉素可干扰地高辛代谢中的连续水解途径，可能会使地高辛血药浓度升高。此外，两性霉素B及其脂质体容易造成低钾血症，可增加洋地黄中毒的风险。

因此，使用洋地黄类药物治疗心衰的患者需要注意上述潜在的药物相互作用，应注意监测地高辛血药浓度。

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）

近年来的研究发现ACEI和ARB有助于延缓肺气肿进展，改善慢阻肺病患者的运动能力，并且与慢阻肺病急性加重住院后90d病死率降低呈正相关性。这类药物存在咳嗽的不良反应，可能加重呼吸道症状，也影响对呼吸道病情的判断。由于ACEI抑制缓激肽降解作用相对较强，5%~20%使用ACEI的患者出现咳嗽的不良反应。在ARNI临床试验双盲阶段观察到9%使用ARNI的患者出现咳嗽。ARB不直接影响缓激肽系统，致咳嗽的发生率远低于ACEI，极少数患者出现咳嗽。但ARB对于心衰预后的改善不及ARNI和ACEI，因此仅在ARNI和ACEI不可及或不耐受时选择ARB。

推荐意见

（1）对于有RASI适应证的心衰合并慢阻肺病患者，如果原本在使用ARNI或ACEI，则继续使用，不必换药。

（2）如果既往没有应用RASI，慢阻肺病处于缓解期的心衰合并慢阻肺病患者，仍建议启用ARNI或ACEI，如果出现与药物相关的、不能耐受的咳嗽则建议换用ARB。

（3）如果既往没有应用RASI，慢阻肺病处于急性加重期，尤其本就存在明显咳嗽症状的心衰合并慢阻肺病患者，则考虑优先选择ARB，待慢阻肺病病情稳定，可以考虑换用ARNI或ACEI。

β受体阻滞剂（BB）

非选择性β受体阻滞剂由于可能通过阻滞β₂受体使支气管平滑肌收缩，因此禁用于伴有支气管痉挛的慢阻肺病患者；而选择性β₁受体阻滞剂，对支气管平滑肌影响小，可以用于慢阻肺病患者。研究显示，选择性β₁受体阻滞剂不影响合并心血管疾病的慢阻肺病患者的FEV1和呼吸道症状，而且不影响β₂受体激动剂的治疗反应。

对于合并缺血性心肌病、心力衰竭和高血压的慢阻肺病患者，使用β受体阻滞剂与更好的临床预后相关。近期一项荟萃分析显示，在合并心血管疾病的慢阻肺病患者中，使用非选择性β阻滞剂和选择性β₁受体阻滞剂均可以降低患者的全因死亡风险，而且选择性β₁受体阻滞剂还可以降低慢阻肺病患者的急性加重风险，因此在心衰合并慢阻肺病患者中应优先使用选择性β₁受体阻滞剂。

具有改善心衰患者临床结局证据的选择性β₁受体阻滞剂有琥珀酸美托洛尔和比索洛尔。对于窦性心律的慢阻肺病患者，如果存在β受体阻滞剂禁忌时，建议选用伊伐布雷定控制心率。伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If）减慢心率，合并慢阻肺病不影响其应用。

推荐意见

（1）对于不伴有支气管痉挛的心衰合并慢阻肺病患者，β受体阻滞剂的选用不受限，但建议优先选用选择性β₁受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔或比索洛尔。

（2）对于伴有哮喘或支气管痉挛的心衰合并慢阻肺病患者，禁用非选择性β受体阻滞剂，建议选用选择性β₁受体阻滞剂。

（3）心衰合并慢阻肺病患者使用选择性β₁受体阻滞剂时，其应用吸入支气管舒张剂不受影响。

（4）对于窦性心律的心衰合并慢阻肺病患者，如果存在β受体阻滞剂禁忌时，建议选用伊伐布雷定控制心率。

其他慢性心衰治疗药物

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂和可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱，在心衰合并慢阻肺病患者中不影响其使用。

心衰治疗的辅助性药物

如改善心肌能量代谢的药物（如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸）、ω-3多不饱和脂肪酸、钾离子结合剂、铁剂等，在心衰合并慢阻肺病患者中对这些药物的使用基本没有影响。

急性心力衰竭的药物治疗

正性肌力药中，磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦，能够降低肺动脉压，对于心衰合并合并慢阻肺病、肺动脉压增高的患者是更优的选择。抗凝药应用方面，同时合用抗菌药物时，应注意药物相互作用的影响，尤其是使用华法林时。

节选自《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》

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