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本期作者：中南大学湘雅二医院 罗说明
胰岛素是糖尿病患者管理血糖水平的关键药物之一，可促进全身组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生，有效降低血糖，显著减少和延缓糖尿病并发症的发生和发展。
然而，胰岛素与其他药物一样具有多种不良反应，从而对患者的健康和治疗效果产生负面影响。胰岛素治疗的全身不良反应主要包括低血糖、体重增加、水肿、屈光不正和过敏反应等；局部不良反应主要包括皮下脂肪增生、脂肪萎缩以及注射部位疼痛等。
正确合理地认识胰岛素的不良反应及其处理方法，消除患者对胰岛素的恐惧，才能提高胰岛素的用药依从性，使患者从胰岛素的治疗中充分获益。本文通过对胰岛素治疗的不良反应进行处置措施分析和研究，为临床实践提供指导。
糖尿病患者在治疗过程中血糖水平≤3.9 mmol/L可诊断低血糖。低血糖是最常见的胰岛素不良反应，严重危害患者健康甚至生命。发生低血糖的原因有胰岛素用量过大，注射胰岛素后未按时进食或进食量太少，活动量过大或时间过长等。
在基层医院及社区卫生服务中心，相当一部分医护人员和患者对低血糖的危险性认识不够、处置不及时、不规范，加重患者病情和经济负担。
一旦出现乏力、心悸、大汗、饥饿等低血糖症状，应立即摄入含糖物质，如果汁、糖果等，以迅速提升血糖水平，具体处理方法与流程可参考《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》低血糖防治章节。
发生低血糖后，尽快到内分泌科门诊就诊，及时查找原因，必要时调整胰岛素治疗方案，避免再次或反复发生低血糖。
加强监测血糖。使用胰岛素治疗的患者应该更为积极地监测不同时间段的血糖，注射基础胰岛素的患者应更关注空腹血糖；注射预混胰岛素的患者应更关注空腹和晚餐前血糖。当怀疑有低血糖时，应随时加测血糖。使用动态血糖监测系统效果更佳。
加强对糖尿病患者关于胰岛素方面的健康宣教，从小剂量开始使用，逐渐调整胰岛素的用量，平稳达到个体化的血糖控制目标所需的合适剂量。
使用糖尿病新型治疗方法可有效减少低血糖发生，如胰岛素泵、闭环系统。
对于有低血糖危险因素的患者，如合并胃肠道疾病、老年、肝肾功能不全者，可根据血糖情况适当减量甚至停用胰岛素。
胰岛素过敏可分为局部表现和全身表现，一般在注射后数分钟出现，多数患者仅出现局部表现，如注射部位的红肿、瘙痒、皮疹和皮下结节，使用胰岛素类似物时较常见，多在3～4周自然脱敏。极少数患者可出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等全身表现。
体重增加多发生于胰岛素剂量过多、2型糖尿病、血糖控制严格或治疗前超重的患者中。由于胰岛素具有促进蛋白质和脂肪的合成作用，长期使用胰岛素会引起不同程度的体重增加。此外，胰岛素剂量过大可能导致低血糖，患者为避免低血糖从而增加饮食摄入，也会增加体重。
初始使用胰岛素的患者常因血糖迅速下降，影响晶状体和玻璃体内渗透压，使晶体内水分逸出而屈光度下降出现屈光不正，表现为视物模糊、远视。
当血糖控制稳定后，症状迅速消失，常不需要处理。
如果长期血糖控制不佳，视物模糊无好转，建议眼科就诊明确有无糖尿病视网膜病变等并发症。
部分患者使用胰岛素后可出现水肿，常见于面部及四肢，是胰岛素少见的不良反应，多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者，其原因与使用胰岛素控制血糖后发生的水钠潴留有关。此外，胰岛素本身可作用于肾脏，促进肾小管重吸收钠。
低盐饮食：避免摄盐过多而致水钠潴留加重。胰岛素水肿一般几周后可自行消失，不需要特殊治疗。
明显水肿者可短期适当使用小剂量利尿剂，以防止引发心力衰竭。
胰岛素引起的低钾血症是一种转移性低钾血症，胰岛素可促进糖原合成，糖原合成过程中细胞外钾转移至细胞内，使血钾水平降低。对于使用胰岛素的患者，如果饮食中摄取钾较少或者合并其他可能导致低钾的因素，就易发生低钾血症。
如有四肢无力、厌食、恶心、呕吐及腹胀等低钾血症表现，立即急查电解质，确认有低钾血症后立即补钾，补钾的方式和多少视病情而定，应及时寻找原因并以处理，动态复查血钾。
只有极少数患者会出现胰岛素抵抗，其原因主要是使用非纯化的动物胰岛素导致体内产生多量抗胰岛素抗体，使游离胰岛素水平显著下降，胰岛素需要量骤增。
其次是胰岛素治疗导致外周高胰岛素血症，诱导中枢和外周性胰岛素抵抗，还可导致体重增加，间接加重胰岛素抵抗。
此外，不适当过度使用胰岛素如导致低血糖，还可通过刺激升糖激素分泌而引起胰岛素抵抗。较少见的原因是皮下注射的胰岛素吸收障碍。
皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，表现为该区域的皮下脂肪增生、增厚、由软变硬或出现质地较韧的肿胀。皮下脂肪增生的出现与胰岛素使用时间及种类、更换针头的频率、注射部位是否轮换、针头长度、同一部位注射范围及每日注射频次有关。
脂肪萎缩可发生在所有的注射部位，其可随时间而消退，可能与外源性胰岛素抗体产生、未进行注射部位轮换及针头重复使用等相关。
糖尿病患者抵抗力较差，若在使用胰岛素时，不注意皮肤卫生，注射时不注意无菌操作以及使用变质过期胰岛素，可使得细菌易于侵入机体，造成感染。
少数患者会出现注射部位疼痛。注射到硬结、疤痕或进针碰触皮下神经或毛细血管、酒精消毒时未干便进行注射及胰岛素从冰箱取出便进行注射而引起疼痛，也可能与注射方法不正确及反复使用一次性针头而致针头卷曲变形变钝等因素有关。
目前临床用药并不能做到完全性预防胰岛素的不良反应，因此，熟悉各类胰岛素的作用特点，加强糖尿病患者的自我管理与教育水平，对于平稳控制血糖 ，减少不良反应的发生具有重要意义。
下列哪项不是胰岛素治疗的不良反应（ ）
A．过敏反应
B. 胰岛素抵抗
C. 高血糖
D. 皮下硬结
E. 体重增加
对于使用胰岛素后出现低血糖的患者，下列哪些处理是正确的（ ）
A．加强对糖尿病患者关于胰岛素方面的健康宣教
B. 胰岛素从小剂量开始使用
C. 加强血糖监测
D. 使用胰岛素泵
E. 根据血糖情况适当减量甚至停用胰岛素
昨日习题解答
关于儿童青少年糖尿病患者每日胰岛素总剂量，以下说法错误的是（ E ）
A．儿童糖尿病患者胰岛素总量多为0.5～1.0 U/(kg·d)
B. 3岁以下建议0.5 U/(kg·d)起
C. 青春期前（除“蜜月期”之外）一般为0.7～1.0 U/(kg·d)
D. 青春期多为1.0～1.5 U/(kg.d)
E. 青春期儿童胰岛素剂量需要减少
关于住院糖尿病患者降糖治疗，以下说法正确的是（ BD ）
A．血糖持续大于10.0 mmol/L的糖尿病住院患者，首选口服降糖药治疗
B. 对合并糖尿病酮症酸中毒的患者，予胰岛素静脉输注治疗
C. 对合并中重度肝肾功能不全的糖尿病患者，采用严格的血糖控制目标
D. 对合并糖尿病高渗昏迷的患者，予胰岛素静脉输注降糖治疗
E. 75岁以上老年糖尿病住院患者空腹血糖目标为4.4～6.1 mmol/L
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