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根据我国《支气管哮喘防治指南（2020版）》，重度哮喘是指在过去的一年里，需要使用GINA建议的第4级或第5级药物治疗才能维持控制，或者即使在上述治疗下仍不能达到控制的哮喘。

重度哮喘分为2种情况。⑴ 单纯重度哮喘：第4级治疗能够维持控制，但降级治疗则会失去控制；⑵ 重度难治性哮喘：第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。

2021年起GINA将重度哮喘定义为需要大剂量ICS+LABA进行维持治疗或使用大剂量ICS+LABA仍不能得到有效控制的哮喘。

重度哮喘的临床症状较为复杂，常缺乏哮喘的典型特征，易于与其他类似哮喘的疾病相混淆（例如变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等），故首先应明确哮喘诊断是否成立。

其次应明确是否属于重度哮喘，重度哮喘未控制的常见特征有以下5条。

① 症状控制差：哮喘控制测试（ACT）≤19，或哮喘控制问卷（ACQ）大于1.5，或符合GINA定义的未控制;② 频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素（每次3天以上）；③ 严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；④ 持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限（FEV₁占预计值%＜80%，FEV₁/FVC＜正常值下限）；⑤ 高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只要激素减量哮喘就会加重。

患者依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要原因。通过教育，提高患者的自我管理能力，改善其依从性，让之规范用药，掌握吸入药物的正确使用方法，并能自我监测病情。

识别并避免接触各种过敏原及各种触发因素，例如主动和被动吸烟等；积极治疗严重鼻窦炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等共患疾病；对于存在心理因素影响的患者，应予以心理疏导以及相应的抗焦虑或抗抑郁药物使用。

可用于重度哮喘治疗的药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）、口服糖皮质激素（OCS）、长效β₂受体激动剂（LABA）、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）、缓释茶碱和大环内酯类药物等。

重度哮喘通常需要使用大剂量ICS，如：每日二丙酸倍氯米松＞1000 μg（标准颗粒HFA）或＞400 μg（超细颗粒HFA）、布地奈德＞800 μg（DPI）、丙酸氟替卡松＞500 μg（DPI）。对于大剂量ICS维持治疗联合其他控制药物仍未控制者，或反复急性发作者，可加用OCS作为维持用药，推荐初始剂量：泼尼松片每日0.5~0.8 mg/kg体重。当哮喘症状控制并维持一段时间后，逐渐减少OCS剂量，并确定最低维持剂量（一般≤10 mg/d）长期口服治疗。同时应密切监测长期使用全身性激素所导致的不良反应。LABA、LTRA、LAMA以及茶碱都需要与ICS联合使用。

生物靶向药物是近年来用于治疗重度哮喘新的治疗手段，目前可以在临床应用的主要有以下药物。

（1）抗IgE单克隆抗体 与IgE的FcεRI位点特异性结合，阻断IgE与肥大细胞、嗜碱性细胞等靶细胞结合，从而抑制IgE介导的肥大细胞和嗜碱性细胞的活化和脱颗粒。GINA推荐该类药作为血清总IgE水平增高的重度哮喘患者的第5级治疗药物之一。

（2）抗IL-5单克隆抗体 阻断体内IL-5的作用，抑制嗜酸粒细胞增多。GINA推荐该类药作为外周血嗜酸粒细胞≥300/μl的重度哮喘患者的第5级治疗药物之一。ERS/ATS相关指南推荐该类药用于外周血嗜酸粒细胞≥150/μl，既往有哮喘发作的重度哮喘患者的治疗。

（3）抗IL-5受体（IL-5R）单克隆抗体 作用于嗜酸粒细胞表面的IL‐5Rα，通过抗体依赖的细胞毒作用直接快速地清除嗜酸粒细胞。适用对象同抗IL-5单克隆抗体。

（4）抗IL-4受体亚基α（IL-4Rα）单克隆抗体 与IL-4R结合，能抑制IL-4R与IL-4和IL-13结合，阻断其介导的下游信号转导，抑制气道炎症，减少嗜酸粒细胞。ERS/ATS相关指南推荐该类药用于外周血嗜酸粒细胞≥150/μl或FeNO＞25 ppb的重度哮喘治疗。

（5）抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单克隆抗体 可以直接靶向并抑制上皮细胞来源的细胞因子TSLP的活性，从而阻止哮喘的进一步发展。

支气管热成形术是一项在支气管镜下进行的非药物治疗技术，能够减少气道平滑肌的数量，降低其收缩力，延缓气道重塑进程，从而改善哮喘控制水平，提高患者生活质量，并减少药物的使用。对于已经规范使用GINA第4级或第5级治疗≥半年，仍然不能达到良好控制的哮喘患者；或者已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案后可以维持哮喘控制，但在降级治疗（尤其是口服激素减量时）中反复失去控制的患者，可以考虑支气管热成形术治疗。