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胃早期癌的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑰

2025-10-12作者：论坛报马山资讯

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上期回顾

食管SMT的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑯

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PART.01

病史简介

患者男性，53岁

主诉：便秘7年，加重1年

既往史及个人史：腰椎间盘突出症，吸烟史30年，20支/日，饮酒30年，250g/d，已戒酒2年。

体格检查：无特殊。

辅助检查：凝血功能、肝肾功、电解质等检查未见异常，血常规未见明显异常。

PART.02

诊治经过

入院后完善胃镜检查：萎缩的胃黏膜背景下，胃体小弯中上段偏后壁可见类圆形的黏膜色泽混杂的平坦型病变，表面伴有轻微隆起的结节样颗粒，大小约2.0×1.8 cm，反复吸气和充气后病变延展性好。靛胭脂染色后病灶边界不清晰,NBI下病灶可见边界清晰的茶褐色区域。予以局部取材送检，病理结果回示：黏膜内癌-中高分化。同时尿素酶试验提示患者Hp阳性。

进一步完善放大内镜检查可见，肛侧：M-NBI下可见边界清晰，不规则的卵圆形腺管结构，呈绒毛状，无融合，并见扩张、扭曲，粗细不均的血管，局限于卵圆形的腺管内（VEC）。

口侧：M-NBI下可见不规则绒毛状结构，腺管呈现卵圆形，局部区域腺管结构缺失，可见不规则扭曲，粗细不均的血管结构及典型的上皮环内血管（VEC）。

结合患者内镜检查病理活检，诊断考虑胃体小弯侧早期Ca（0-Ⅱb，中分化腺癌？），患者HP感染（+），同时有吸烟史，可考虑行ESD治疗。手术过程如图：首先应用海博刀沿着肿瘤边缘3~5 mm进行标记，而后予以标记点外缘2~3 mm与切开，完整剥除，创面血管予以热凝止血。

标本处理：标本完整剥离后展平并用大头针固定，于中性福尔马林溶液中固定24h后取出清水冲洗，拔除固定针后，以口侧切缘为基线，垂直基线做连续2~3 mm的切片处理。34569号标本均为高分化腺癌，病例分型以乳头状腺癌为主，同时还有部分管状腺癌，病灶局限于黏膜内 Pap>Tub1；7,8号标本组织存在部分中分化结构并累黏膜肌层，Tub2>Tub1，切缘淋巴管及血管均阴性。

复原图如下：

术后病理分型大部分病灶为高分化腺癌，部分存在中分化，病理组织学亚型以乳头状腺癌为主，在表层的乳头状腺癌结构下方还可见管状腺癌样组织，病变最深累及部分黏膜肌层。

术后予以患者禁食水、一级护理，抑酸、止血及对症支持治疗。术后3月随访可见ESD术后创面已愈合，呈白色瘢痕状，NBI及M-NBI下观察未见复发表现，定期门诊复诊中。

总

结

该患者为Hp感染后萎缩性胃炎背景下胃体小弯侧0-Ⅱb型病变，白光下可见胃体小弯侧平坦型病变，色泽以红为主，边界较清晰，表面伴有轻微隆起的颗粒样结节，反复吸气充气后病变延展性好，黏膜轻微增厚，并且无明显凹陷及隆起，无皱襞集中表现，故深度考虑为黏膜内癌；M-NBI下MS可见不规则卵圆形腺管结构，呈绒毛状，无融合，MV可见不规则扭曲，粗细不均的血管局限于卵圆形腺管内（VEC），故分化类型考虑，分化型为主（乳头状腺癌），伴有少量低分化腺癌可能。结果从病理活检中得以证实。

考虑病灶为胃体小弯侧黏膜内癌，手术不易暴露，ESD手术整块切除病变存在一定难度，容易穿孔，且该部位血供丰富，术中易发生出血，影响手术视野，手术过程中需保证黏膜下注射充分，得层次清晰，有助于病变的完全剥离，术中，在剥离肿物后发现一粗大血管，予以热活检钳及APC处理，术后处理好创面后，可放置胃管等措施，便于观察迟发性出血穿孔等情况。

患者平素无上腹部不适等消化道症状，本次因便秘为主诉入院，胃镜筛查发现早癌。病例提示存在吸烟、饮酒等高危因素人群行胃镜筛查的必要性，早发现早治疗，争取获得最大收益。

明日预告

胃SMT的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑱

作者：遵义医科大学附属医院张华

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