关于脓毒性心肌病（SICM）的治疗缺乏高质量的临床研究证据支持。一般认为治疗SICM与未合并心肌病的脓毒症并无不同，积极控制感染、液体复苏及血管活性药物的滴定治疗达成合理的血流动力学目标同样适用于SICM。

2020年《拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》推荐肾上腺素或去甲肾上腺素作为儿童脓毒性休克的一线血管活性药物，并推荐如果存在心肌功能障碍，考虑肾上腺素。多巴胺[5~9 μg/(kg·min)]、多巴酚丁胺或肾上腺素[0.05~0.30 μg/(kg·min)]作为一线正性肌力药物。通过超声心动图评估，以增加血压正常患者的心脏收缩力为目标时，多巴酚丁胺或中剂量多巴胺可作为一线正性肌力药物。多巴酚丁胺或多巴胺抵抗型低CO休克可通过肾上腺素逆转，肾上腺素在儿童中比成人更常用。脓毒性休克大鼠心脏离体实验显示肾上腺素强心作用强于多巴胺、多巴酚丁胺，并远强于左西孟旦。去甲肾上腺素作为高排低阻型休克复苏的一线用药，早期使用去甲肾上腺素可减少液体复苏量，这对减轻SICM的心脏前负荷、防治肺水肿有益，但是过度增加的后负荷会降低CO，导致心脏功能异常的"暴露"。

正性肌力药物的使用增加了心肌耗氧和血管扩张，而且是心律失常发生的高危因素，目前使用正性肌力药物治疗SICM有所减少。在SICM治疗上，米力农和左西孟旦由于作用机制不同，理论上具有肾上腺素能途径之外发挥作用的优势。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，具有正性肌力作用和血管扩张作用。在儿童低CO和高外周阻力的儿茶酚胺抵抗型休克更常见，米力农在儿童的使用较成人多。由于长的半衰期和血管扩张作用，脓毒性休克时不推荐使用负荷量，由其引起的低SVR相关的低血压，可予去甲肾上腺素抵消。

El-Nawawy等对PICU 90例脓毒性休克患儿的随机对照研究显示，超声指导抗休克治疗组在入院5、10、15、20、30 min和1、6、24 h及随后每日连续超声评估容量状态及心功能；超声指导下复苏，休克逆转率明显高于常规治疗组(89%比67%)，休克逆转时间明显缩短(3.3 d比4.5 d)，液体过负荷发生率减少(11%比44%)，血管活性药物开始使用提前了12 h，且血管活性药物评分更低；多巴酚丁胺在常规治疗组使用率更高(42.2%比62.2%)，而米力农在超声指导组使用率明显增加(62.2%比22.2%)。连续动态超声指导休克液体复苏和血管活性药物治疗，早期发现SICM，休克逆转更早，缩短了PICU住院时间，降低了难治性休克病死率。

左西孟旦以心肌细胞钙离子信号为靶点，最大限度地减少对需氧量、心律失常和脓毒症儿茶酚胺抵抗的影响。荟萃分析表明，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦具有降低病死率的优势。2016年一项双盲随机对照试验纳入了516例脓毒性休克成年患者，结果显示左西孟旦没有改善序贯器官衰竭评分和病死率，且病死率有恶化趋势；接受左西孟旦治疗的患者需要更多的去甲肾上腺素，成功脱离机械通气的可能性较小，心动过速和室上性心律失常发生率较高。因此，左西孟旦在SICM的治疗有待进一步研究。

β受体阻滞剂有助于降低心肌氧需求，增加舒张充盈，从而改善SICM。但是，由于负性肌力和血管扩张的作用，β受体阻滞剂在SICM、血流动力学不稳定时使用受到限制。伊伐布雷定是窦房节起搏细胞超极化激活的环核苷酸门控通道的特异性抑制剂，在众多心力衰竭治疗的研究中凸显优势，治疗脓毒症及SICM备受关注。SICM时心脏收缩和舒张功能存在严重障碍，心率加快，使心室充盈期缩短，每搏输出量减少，最终使心排血量下降。研究显示，伊伐布雷定可显著降低脓毒症患者心率，增加心室每搏输出量，提高射血分数，改善血流动力学。

主动脉内球囊反搏、经皮心室辅助装置或体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)在心源性休克中广泛应用，在SICM中的应用基于这些经验。2015年一项回顾性研究显示SICM患者使用ECMO治疗，18/23的患者存活。最新Meta分析显示VA-ECMO治疗成人脓毒性休克，总生存率为36.4%(95%CI 23.6%~50.1%)，当使用VA-ECMO治疗时，大多数脓毒性休克和严重脓毒性心肌抑制患者存活；然而，VA-ECMO在没有严重左室功能衰竭的成人脓毒性休克患者中效果不佳，LVEF>35%的患者生存率明显低于LVEF<20%的患者(32.1%比62.0%)。ECMO是持续低心排和对正性肌力药物无反应的难治性脓毒性休克和伴发心肌抑制患者的一种挽救性治疗。借鉴欧洲儿科和新生儿重症监护学会制定的儿童难治性休克诊断标准，推荐ECMO治疗SICM的时机为：(1)复苏6 h后动脉血乳酸>8 mmol/L，或者升高1 mmol/L；(2)血管活性药物评分>200 μg/(kg·min)；(3)心肌功能障碍，在ICU发生的复苏反应性心搏骤停，或超声心动图：LVEF<25%，或CI<2.2 L/(min·m2)或ACP<60%。

来源：

刘霜, 曲东. 脓毒性心肌病临床诊治进展 [J] . 中国小儿急救医学, 2022, 29(1) : 6-11. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2022.01.002.