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抗真菌治疗时机的把握离不开病原学的支持，无论是预防性治疗、经验性治疗、诊断性治疗，还是靶向治疗，都需要根据患者的具体情况而选择抗真菌治疗的时机。对于IPA高危患者，建立预测模型或许对临床有所帮助。
近年来，侵袭性肺曲霉病（IPA）的发病率逐年增加，逐渐受到重视。美国一项在侵袭性曲霉病（IA）相关住院患者中开展的人口学研究发现，2004—2013年，IA的总增长率高达74.2%，年增长率为4.4%。IA的总体发病人群呈逐年增加趋势。另一项西班牙回顾性观察性研究将尸检结果证实为IA的ICU人群纳入分析，依据初始抗真菌治疗作为评估标准，结果发现仅40%的患者生前被诊断为IA，这提示IA的漏诊率仍然很高。美国一项研究分析了2009—2013年的数据，比较了IA和非IA患者的特征和预后，使用倾向性评分匹配，计算了IA相关的病死率、30天再住院率、住院天数以及费用，结果发现IA患者上述指标较非IA患者均明显增高。IA显著增加病死率，延长住院天数，加重经济负担。
CAESAR研究（造血干细胞移植）显示预防性抗真菌治疗有助于提高患者生存率。China-SCAN研究（ICU患者）显示经验性抗真菌治疗可能降低早期院内死亡率。虽然抗真菌药物已经被证实可以改善患者预后，但在临床上，抗真菌治疗仍面临着诸多问题。
①抗真菌药物使用不规范：无法精准把握给药时机和给药方案；存在延迟治疗、过度预防、过度治疗的可能。
②不恰当用药引发耐药：不恰当的预防性治疗会产生不同程度的耐药；耐药菌株不断增多。
③抗真菌治疗相关医疗费用支出巨大：抗真菌治疗药物价格一般都较为昂贵，且抗真菌治疗疗程相对较长，住院天数增加。
一项研究纳入国内某医院使用抗真菌药物治疗肺部感染的60例患者，结果显示，抗真菌药物不合理使用比例高达30%左右，药品种类选择不合理是最为突出的问题，另外，抗真菌治疗时机选择不当也是存在的主要问题。
相较于血液系统疾病和造血干细胞移植导致粒缺的此类经典免疫抑制患者，自身免疫疾病、慢性呼吸系统疾病、肺移植术以及重症流感患者，甚至既往无基础疾病一次性吸入大量真菌孢子的患者，可能是ICU收治的主要患者群。
临床上，抗真菌治疗时机可以分为4大类：靶向预防（预防性治疗）、拟诊治疗（经验性治疗）、诊断驱动治疗（先发/抢先治疗）、确诊治疗（靶向治疗）。
1. 预防性治疗
对于所有存在IA高危因素的患者，没有临床症状或病原学证据，也未怀疑IA时，可给予预防性抗真菌治疗，其目的是期待通过这种方案来降低IA发生率，但这种方案存在用药过度、增加治疗费用的风险。
2. 拟诊治疗
对于存在IA高危因素、临床症状高度怀疑IA，但没有影像学和病原学证据时，即启动抗真菌治疗，期待通过这种方案早期启动治疗，降低IA病死率，但这种方案在临床上仍然存在用药过度、增加治疗费用的风险。
3. 诊断驱动治疗
对于存在IA高危因素和临床症状，并且出现IA相关影像学表现和病原学证据，但尚未达到IA的临床诊断或确诊条件时，即启动抗真菌治疗，可以防止抗真菌药物的过度应用，但如果选择的影像学或病原学证据不够敏感时，也可能存在延迟诊断的风险。
4. 确诊治疗
临床上达到了IA的临床诊断标准或确诊标准时，进行了特异性的抗真菌治疗，其延迟治疗的风险可能更大。
临床上把握抗真菌治疗时机有时比较困难，我们担心：①预防性治疗能否真正降低IA发生率？②经验性治疗能否真正降低IA病死率？③预防性/经验性抗真菌治疗是否存在治疗过度？是否增加药物不良反应？是否增加耐药性？是否增加花费？④抢先治疗/靶向治疗是否延误治疗时机，增加IA病死率？
鉴于临床上不同人群IA发病率不同，我们选择的抗真菌治疗时机也可能存在一定差异。对于侵袭性真菌病（IFD）发病率≥5%的人群，预防性抗真菌治疗可能获益；对于IFD发病率≥10%的高危人群，预防性抗真菌治疗显著获益。
审阅：中日友好医院 黄琳娜
本文转发自重症肺言
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