患者，女性，78岁，主诉：呼吸困难半年，加重1日。2023-07-22入院。半年前，患者出现夜间阵发性呼吸困难，伴有心悸，每次发作时取坐位后数分钟可缓解，起初平均每月发作1次。未至医院就诊，自行口服“心宝丸”治疗，后接受非正规中医，给予汤药（具体药物不详）治疗，治疗后患者仍有呼吸困难发作。此次入院前日（2023-7-21），患者于晚间无明显诱因，发生多次呼吸困难，持续时间较以往显著延长达半小时以上，伴有心悸、咳嗽、出汗。无咳痰，无咯血，长期卧床。门诊以“心力衰竭”入院。

生命体征：T:36.5℃ P:87次/分 R: 20次/分 BP:110/65 mmHg BMI:31.25 kg/m²

查体：神清，精神可，可平卧。颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及湿啰音。叩诊心界大。心率87次/分，心律不齐，可闻及早搏，心音低，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。双下肢显著凹性水肿。

既往史：高血压病史5余年，最高160/80 mmHg，未规范治疗，血压控制欠佳：血压波动在110~160/60~80 mmHg。20年前患者于当地医院行双侧膝关节置换术；30年前行下肢静脉曲张手术。

个人史：不吸烟，不嗜酒

家族史：无。

初步诊断：

充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级（NYHA）

心律失常 室性期前收缩

血糖升高

高血压病2级 很高危

上呼吸道感染

辅助检查：

2023-07-22（第一日）

血生化：SCr 35.7 umol/L、急检Glu 8.12 mmol/L、eGFR 162 ml/min、CKMB 1.46 ng/ml、K⁺ 3.5 mmol/L、Ca⁺ 2.17 mmol/L；

血常规：WBC:6.89×10⁹/L；中性粒百分数：84.8%； 

NT-proBNP：3710 pg/ml (0~296) ; cTnI：0.034 ng/ml（0~0.034）；

D-二聚体、凝血五项未见明显异常。

2023-07-23（第二日）

血生化：总蛋白 59.9 g/L、 前白蛋白 0.136 g/ml、 Glu 6.78 mmol/L、TCHO 3.45 mmol/L、LDL-C 2.03 mmol/L；HDL-C 0.85 mmol/L ;同型半胱氨酸：13.25 umol/L; HbA1c : 6.5% ；

甲功三项未见明显异常。

便常规：黄色软便 隐血阳性

心电图（2023-07-22）：

窦性心律，室性期前收缩；HR 87 bpm，PR间期212 ms，QT/QTc 454/553 ms

超声心动图（2023-07-24）：

LVEDD 55 mm；IVS 8 mm；LVEF 39%；左室壁运动弥漫性减低；二尖瓣中量反流；三尖瓣中-大量反流；肺动脉高压43 mmHg。

胸部CT（2023-07-24）：

检查结论:

1.双肺间质性改变，局限性肺气肿；

2.双肺纤维条索及钙化灶；

3.肺内小结节，请随诊观察；

4.双侧胸腔积液；

5.左侧部分肋骨形态欠规整。

药物治疗：

1、利尿剂：呋塞米 20 mg qd iv

2、强心剂：毛花苷C 0.25 mg qd iv

3、β受体阻滞剂：比索洛尔片2.5 mg qd po

4、SGLT-2i：达格列净 5 mg qd po

5、MRAs：螺内酯片 20 mg qd po

6、减低心脏负荷：硝酸异山梨酯注射液 20 mg qd ivgtt

7、冻干重组人脑利钠肽：0.0075 ug/（kg·min） ivvp 72 h

8、抗炎：哌拉西林钠他唑巴坦 2.5 g bid ivgtt

9、抗心律失常：参松养心胶囊 3粒 tid po

10、PPI：艾司奥美拉唑 40 mg qd po

病情变化：

治疗3天后(2023.7.25)，停用冻干重组人脑利钠肽，下肢水肿略改善，呼吸困难略缓解。没有达到预期效果。利尿剂：呋塞米 40mg qd iv。三天间病人SBP在100~110 mmHg之间，降低血压的药物需要谨慎应用。在小剂量的沙库巴曲缬沙坦和维立西呱之间进行选择，鉴于病人住院期间收缩压一直偏低，因此首先选择了对血压影响相对较小的维立西呱，于第4日(2023.7.26)开始维立西呱 2.5 mg qdpo治疗。

治疗6天后(2023.7.28)，HR: 67次/分、BP: 140/78mmHg；下肢水肿显著改善，呼吸困难明显缓解。因病人血压较前几日明显升高，具备使用沙库巴曲缬沙坦的条件。因此变更治疗方案，并进行监测相关指标：

利尿剂：呋塞米 20mg qd iv；ARNI: 沙库巴曲缬沙坦 50mg bid po；停用抗生素。

实验室检查：

2023-07-28（第6日）

血生化：K+ 4.63 mmol/L、Na+ 141 mmol/L、CL- 100 mmol/L、Ca+ 2.09 mmol/L、NT-proBNP ：2120 pg/ml (0~296)； 

WBC: 4.47×10⁹/L；中性粒百分数：67.6% ；

便常规：黄色软便 隐血阳性。

2023-07-30 复查胸部CT：

检查结论:

1.胸腔积液消失、心脏增大；

2.双肺间质性改变；

3.局限性肺气肿，肺大疮；

4.双肺纤维条索及钙化灶；

5.肺内小结节，请随诊观察；

6.左侧部分肋骨形态欠规整。

2023-07-31 超声心动图：

超声所见：LVEDD 53 mm IVS 8 mm；LVEF 44%；左室壁运动弥漫性减低；三尖瓣少量反流。

出院时：2023-7-31

生命体征：T: 36.3℃ P: 61次/分  R: 18 次/分 BP: 123/73 mmHg

BMI:29.3 kg/m²

查体：神清，精神可。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。叩诊心界大。心率61次/分，心律齐，未闻及早搏，心音低，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。双下肢水肿消失。

出院用药：

比索洛尔片 2.5 mg  qd po            

螺内酯片 20 mg qd po

达格列净  10 mg qd po            

氢氯噻嗪片   25 mg  qd po

沙库巴曲缬沙坦  50 mg bid po           

地高辛片 0.125 mg qd po

维立西呱 2.5 mg  qd po           

艾司奥美拉唑 40 mg qd po

单硝酸异山梨酯 50 mg qd po

困惑

1、本例心力衰竭病因不明。

2、优化治疗方案

南方医科大学南方医院许顶立教授：该病例是个很好的病例，救治取得了比较好的效果，左室射血有改善，度过了慢性心力衰竭急性加重的难关。有多年的高血压病史，但呼吸困难只有半年。因此有几个问题需要思考。第一就是心力衰竭的诊断，病例汇报的心功能Ⅳ级（NYHA）是对慢性心力衰竭进行分级的，是根据患者的体力、活动的情况，看是否能够引起症状。而该病人存在夜间阵发性呼吸困难，在日常情况下还可以，那么更应该分级为NYHA Ⅱ级或者Ⅲ级。不能把病情加重一天的急性发作视为NYHA Ⅳ级。NYHA Ⅳ级应该为病情持续时间长，比如这一个月都是安静时出现呼吸困难，没有缓解，用了许多抗心衰的治疗。此时才能称作NYHA Ⅳ级。第二问题是慢性心衰的病人，SBP大于100 mmHg，四种抑制心脏重构的药物都可以应用。90 mmHg＜SBP＜95 mmHg的情况下，个人觉得首选醛固酮受体拮抗剂，血压影响小；其次选SGLT-2抑制剂，达格列净和恩格列净，这两种药物对血压影响小。ACEI/ARNI、β受体阻滞剂对血压的影响，限制了药物的使用，这种情况下使用对血压影响较小的维立西呱是可以的。第三个问题是病人便隐血阳性，血肌酐为35.7 umol/L的老年女性，需要排查消化道的恶性肿瘤，筛查肿瘤标记物，要重视这种情况。第四个问题是要对心力衰竭病人进行eGFR的计算，估测肾小球滤过率。按照公式换算。但是血肌酐远远低于正常的时候，换算的eGFR就不准确了。急性肾衰的病人也不准确。急性心力衰竭的时候需要使用胱抑素C的公式来计算eGFR，才算相对准确。

山东省立医院马晓静教授：第一，病因诊断不明确，高龄女性，危险因素又比较多。首先需要排除冠心病的诊断。既往没有冠心病病史，也没有进一步进行冠状动脉检查。建议完善冠状动脉CTA。病人长期卧床，即便下肢血管彩超和D二聚体均未见异常，但需要对肺栓塞进行排除。结合病人的危险因素，因此建议冠状动脉CTA和肺动脉CTA需要一起做。第二点病人血压问题，病人血压存在波动，需要排查继发性高血压，完善醛固酮、血管紧张素、儿茶酚胺等化验和肾上腺CT检查。排除血压异常波动引起心力衰竭的可能性。第三就是便隐血的问题，排查消化道肿瘤。查肿瘤标记物、腹部CT等。

四川大学华西医院张庆教授：对病因的分析，同意以上两位老师的意见。第一从药物的规范性谈自己的看法。该病人经过治疗后BMI明显的下降，大家采集病史时更加关注夜间呼吸困难，其实这个病人在此次发病前后的体重变化，水肿，那么病人的干体重在什么水平，对指导治疗时利尿剂的使用有价值。预判病人的容量情况，优化血流动力学，二三尖瓣的反流改善、心脏LVEF改善、血压改善。得益于血流动力学的改善。第二是病因需要考虑继发性高血压，除了常见的继发性病因，还要检查是否存在肾动脉狭窄。尤其是病人血压SBP波动范围在110~160 mmHg，范围较大。第三个就是出院带药，把沙库巴曲缬沙坦再增加剂量，根据血压耐受程度，从小剂量开始，逐渐增加到100mg 一日两次口服。第四就是氢氯噻嗪的使用，氢氯噻嗪片长期应用的用途是降压，而不是利尿的作用，避免使用氢氯噻嗪片来容量管理。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：这个病例治疗后明显改善，但缺乏长期的随访，不能确定这种改善是否能够长期维持，因此需要继续随访。还有向大家请教一下，就是维立西呱的VICTORIA研究，该研究有五千多例的大样本，复合终点下降明显。但是指南中推荐的是Ⅱ(B)，怎么看待指南的推荐，哪些病人更适用维立西呱？

南方医科大学南方医院许顶立教授：VICTORIA研究是在金三角的基础之上，心力衰竭的恶化加重，加用维立西呱治疗。并获得阳性结果，个人觉得该研究的结果非常成功，是提前终止的，治疗组较对照组取得阳性结果。两个首要终点的细分，主要降低心衰住院率，但心衰死亡没有达到统计学差异。在“新四联”的基础上加用维立西呱的疗效，期待有这方面的研究，目前还无法回答这个问题。对射血分数减低的心力衰竭，防治的理念和病理生理学研究，小剂量多通道多靶点的治疗，应该作为心力衰竭防治的重要策略。SGLT-2抑制剂是先用还是后用都不重要，更重要的应该是联用。无论新四联，还是再加用维立西呱，谁先用，怎么样用，受患者的许多因素影响，比如：血压、心律、肾功能、eGFR、以及其他病因。选用的次序、剂量、联用的方案里面都需要思考，这个很难用循证医学去覆盖所有的因素，给医生实践的空间，就体现出好医生和一般医生的区别。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：过去强调联合用药足量，血压偏低的情况下，ARNI的剂量不足。在血压足够的情况下，“新四联”和维立西呱都可以选择。但血压不充足的情况下，ARNI就达不到目标剂量，那么维立西呱能用吗？

四川大学华西医院张庆教授：从两个方面回答您的问题，第一就是什么时候用维立西呱的问题，按照今日的两个病例，第一个病人不会用，但这个病例会应用。自己的体会是“一头一尾”的病人不用。一头也就是明确病因的新发心衰病人不用，通过对心衰的病因治疗，很快能够缓解。一尾的病人是终末期的病人，等待心脏移植的，这种病人需要精细化的容量管理，持续或间断的静脉利尿剂、正性肌力药物应用。这种病人无论是维立西呱，还是其他改善预后的药物都不能取得很好的效果。中间的病人可能过去经历过心衰加重，或将面临心衰加重，因此这一大类人群是可以应用的。另一方面，怎么达到优化，或者怎么达到足剂量。那个阶段进行介入。在没有循证的情况下。指南的背景下，结合病人的具体情况，夏天血压低，ARNI滴定不上去。血压稳定、肾功能稳定，当然会使用足剂量的药物。肾功能边缘的情况下该去怎样选择。维立西呱对血压的影响是小过ARNI的，所以在夏天血压低情况下，我会减少ARNI，增加维立西呱的剂量，让病人血流动力学稳定的情况下，发挥药物的最大效应。

山东省立医院马晓静教授：我讲一下我的一些经验，多机制联合用药，且达到足量是我们都想达到的目标。但是重症的病人血压低，开始选用SGLT-2抑制剂，虽然对血压有影响，但和ARNI比起来要小一些。如果选择用SGLT-2抑制剂后血压可以耐受，可以再加用小剂量ARNI或者维立西呱。通过治疗改善心脏功能，从而使血压增加稳定，从而选择更多机制的药物成为可能。

哈尔滨医科大学附属第四医院杨巍教授：非常感谢各位专家给我们具体的指导，从诊断、治疗、管理的各个环节。CDQI的指导下，更好地服务病人。