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强化血压控制对心房颤动患者心血管和认知结局的影响

2022-12-20作者：论坛报沐雨资讯

非原创

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作者：浙江省人民医院陈小敏

指导：浙江省人民医院傅建伟

心房颤动(atrial fibrillation, AF)是世界范围内一个主要的公共卫生负担，与心血管事件发生、死亡率上升和认知能力下降的风险增加有关。即便采用了有效的抗凝治疗，AF患者的死亡率仍然很高。为了进一步改善AF的预后，或许还需要进行抗凝治疗之外的干预。

高血压(blood pressure, BP)在房颤人群中非常普遍，目前已有研究确定高血压为心血管事件和认知能力下降风险的危险因素，AF又增加了每一搏的血压变异性。然而，现今AF患者的最佳血压目标仍然未知。最近的一项meta分析表明AF患者从降血压治疗中获得了益处，但在这些研究中的血压水平仍高于目前的指南建议。近期《EuroPace》中一篇文章使用收缩压干预试验(SPRINT)数据来评估强化降压对心血管事件和认知结果的影响是否因房颤的存在而不同，深入研究强化降压对临床结果的影响，旨在告知AF患者最佳的血压管理。

结果

在2010年11月至2013年3月期间，共有9361名参与者被随机分配到收缩压目标为120 mmHg(强化组，n = 4678)或140 mmHg(标准组，n = 4683)。其中，778人(8.3%)患有基线房颤，强化组405人(8.7%)，标准组373人(8.0%)(图1)。626人(80.5%)有房颤病史，152人(19.5%)通过基线心电图首次诊断为房颤。基础特征见表1。在房颤患者中，两个治疗组之间的基线特征无显著差异。强化组和标准组的CHA2DS2-VASc评分中位数为2(四分位范围2-3)。强化组和标准组口服抗凝剂(OAC)使用率分别为29.1%和26.3%。在口服OAC的AF患者中，48.1%接受华法林治疗，51.9%接受非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)治疗。

在试验过程中，患者的收缩压在组间存在持续的差异(图2)。1年时，收缩压的组间平均差异分别为12.6 mmHg和15.1 mmHg。

强化血压控制对心血管结局的影响

在平均3.6年的随访中，无AF的强化组与标准组的原发性心血管结局发生率分别为16.6 vs 22.2/1000人/年，绝对风险降低5.6/1000人/年（HR，0.75; 95% CI，0.64-0.88）。AF患者的相应发病率要高得多(39.0 vs. 51.3/1000人/年)，绝对风险降低12.3/1000人/年(HR, 0.76; 95% CI, 0.53-1.10)(图3)。就主要心血管结局而言，治疗和房颤之间没有显著的相互作用(P = 0.94)。有和没有AF的患者的心血管事件发生率和其他结局见图4。总的来说，无论是否存在房颤，强化降压均降低了心血管事件发生的相对风险。由于AF患者发生心血管事件的风险较高，因此强化治疗对AF人群的绝对益处更大。

强化血压控制对认知结果的影响

在4.8年的平均随访中，强化组中有367例(90.6%)AF患者至少完成了一次认知评估，标准组中有328例(87.9%)(图1)。未患AF的强化组与标准组中可能发生痴呆的发生率分别为每1000人/年6.6次与8.8次。而在AF患者中，强化组痴呆的发生率高于标准组(13.3 vs. 5.9/1000人/年)(图5)。强化降压降低了非AF患者可能发生痴呆的风险(HR, 0.75; 95% CI, 0.60-0.95)，而存在AF和强化降压治疗对痴呆风险有显著的相互作用(相互作用P = 0.009)。

不良事件

在试验过程中，AF患者发生不良事件的风险高于非AF患者。强化降压并未额外增加AF患者发生严重不良事件的风险(HR,0.88; 95% CI, 0.60-1.27)vs. (HR, 0.95; 95%可信区间,0.85 -1.06)。（表2）

结论

与收缩压140 mmHg相比，强化血压控制收缩压为120 mmHg对AF患者和非AF患者的心血管风险影响一致。由于AF患者的绝对心血管事件风险更高，强化降压治疗对这些患者将产生更大的绝对效益。强化降压增加了AF患者的痴呆风险，降低了非AF患者的痴呆风险。这一post-hoc分析应被视为生成假设，需要进一步的研究来平衡强化降压对AF患者的心血管益处和潜在的认知损害。

评述

在接受抗凝治疗的房颤患者中，死亡率仍高达4.6%/年，为了进一步改善房颤患者的预后，还需要进行抗凝之外的干预。在目前的房颤指南中，对伴随的心血管危险因素的管理已成为一个不可或缺的组成部分。高血压是已确诊房颤患者最常见的共病之一，在主要临床试验中患病率为70%~90%。高血压不仅是房颤发生的主要原因，也是房颤患者缺血性卒中和大出血的独立危险因素。

因此，对高血压的优化管理对于预防房颤患者未来的不良事件至关重要。该研究发现强化降压后，无论有没有房颤，患者心血管不良事件的发生率均降低。由于房颤患者有更高的心血管事件风险，则更需要强化降压治疗。强化降压增加了房颤患者的痴呆风险，后续还需要进一步的研究来平衡强化血压控制对房颤患者的心血管益处和潜在的认知损害。

来源：心在浙里

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