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多学科协作推动全程管理，结直肠癌进入精准个体化新时代

2022-03-12作者：赵梦雅资讯

结直肠癌非原创

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赏一轮明月

结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率逐年上升，为提高我国结直肠癌诊疗水平，促进结直肠癌领域国内外交流，由复旦大学附属中山医院、复旦大学附属中山医院结直肠癌中心和上海结直肠肿瘤微创工程技术研究中心联合主办的第十七届上海国际大肠癌高峰论坛以线上线下相结合的形式成功举办。众多海内外结直肠癌领域专家齐聚一堂，秉承坚守规范和积极创新的理念，围绕结直肠癌诊治的最前沿话题展开深入讨论。

值此大会召开之际，《中国医学论坛报》特邀复旦大学附属肿瘤医院章真教授和福建省肿瘤医院郭增清教授分享在CRC诊疗中的经验和见解。本文整理访谈内容如下，供读者交流讨论。

【章真教授】

基因检测指导下的精准治疗，提升局部晚期结直肠癌新辅助治疗疗效

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请您介绍下目前基因检测在局部晚期结直肠癌领域的临床应用现状和存在的问题？可否请您分享一下您在结直肠癌新辅助治疗探索中的经验？

章真教授：术前同步放化疗+手术+辅助化疗的治疗策略是局部晚期CRC的标准治疗策略，由于基因分型在临床应用仍存在一定的局限性，指南中并没有将其作为局部晚期CRC的推荐项目。然而，近年来精准医疗的理念在肿瘤治疗领域越发重要，以基因分型指导治疗方案选择和进行预后评估和监测，已经成为CRC诊疗的一个趋势。

在治疗方案选择方面，基因检测可以指导临床用药，对于存在KRAS、BRAF等突变的CRC患者可以应用相应的靶向治疗，对于高度微卫星不稳定（MSI-H）患者则可以应用免疫治疗。此外，基因检测还能够对化疗的给药方案提供指导。CinClare研究探索了UGT1A1基因引导下卡培他滨±伊立替康用于直肠癌新辅助放化疗的疗效，研究中根据患者的UGT1A1的基因型对伊立替康周化疗剂量进行了调整，从而令患者在能够耐受不良反应的情况下获得最理想的抗肿瘤效果，以提高病理完全缓解（pCR）率。

CRC新辅助治疗的目的在于提高手术切除率、提高保肛率、降低局部复发率和延长患者无病生存期，但如何更加精准地评估和监测新辅助治疗的疗效，是临床中亟待解决的问题。在影像学检查的基础上联合ctDNA检测，是目前临床研究的热点。北京协和医院林国乐教授团队开展多中心临床试验，证实ctDNA可预测CRC新辅助治疗疗效，ctDNA检出率是预测CRC患者无转移生存期（MFS）的可靠指标。章真教授团队通过检测接受新辅助治疗的肠癌患者血液中的ctDNA含量及突变基因的丰度，监测患者疗效，创建了适合中国人群的ctDNA基因疗效预测模型，助力CRC新辅助治疗的精准化。

可否请您从您的科室出发，为我们介绍一下在CRC领域里，MDT团队的建设经验，在建设过程中会遇到哪些问题，以及需要注意哪些方面？

章真教授：复旦大学附属肿瘤医院自2003年开始建设多学科团队（MDT），在长期的实践过程中，积累了宝贵的经验，也切实推动了疾病的治疗和学科的发展。对患者而言，MDT集合多个学科专家的智慧，能够为患者制定最佳的治疗方案。对学科建设而言，在MDT过程中，不同领域的医生能够突破本学科的限制，启发新的见解，更全面地了解疾病诊治的最新前沿进展。此外，还能够根据临床中的问题，共同开展临床试验，推动学科发展。

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌MDT组在首席专家蔡三军教授的带领下，逐渐发展成为一支高素质技能的队伍。团队首先强化规范化治疗，对CRC的诊断、治疗和随访均有着严格的质量控制。蔡教授还积极鼓励大家从 MDT 讨论中获得科研的灵感，实现科研与临床间的相互转化，帮助培养医生的临床和科研能力，并最终实现CRC治疗水平的提升，形成螺旋式上升的发展趋势。

【郭增清教授】

开展真实世界研究，探索适合中国CRC患者的诊疗方案

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晚期CRC二线治疗转三线治疗的时机是按照既往的“药尽其用”理念，还是依据近年来提出的“当换则换”理念？您更换治疗方案的标准是什么？

郭增清教授：在以往的临床工作中，由于可供治疗的药物不多，导致CRC治疗多强调“药尽其用”。但随着治疗CRC的药物越来越丰富，小分子酪氨酸酶抑制剂（TKI）和免疫检查点抑制剂逐渐应用于临床，后线治疗中有了更多选择，患者能够从后线治疗中获益的可能性大幅提高。正因如此，如今CRC治疗需要综合考虑治疗情况和患者自身情况，决定“药尽其用”或“当换则换”。

换线治疗首先应考虑治疗疗效，当影像学评估发现疾病进展，或连续两次观察到肿瘤标志物明显上升，应积极换用后线治疗药物。此外，还应考虑患者的耐受情况，当出现无法耐受的不良反应，也应及时停药，选择其他治疗方案。经济因素也是导致药物更换的原因之一，临床中部分患者无法承受长期的高昂治疗费用，临床中也需要为患者充分着想。

为了探索瑞戈非尼在中国患者中的真实世界应用经验，周爱萍教授牵头做了单中心和多中心的真实世界研究。请问您觉得药物上市之后开展真实世界研究的必要性有哪些？这两项研究数据的意义有哪些？

郭增清教授：药物在上市之前，需要经过随机对照研究（RCT）证实其有效性，RCT入组标准苛刻，对患者的年龄、体能状态、肿瘤负荷等有着严格的限制。然而，在临床的实际工作中，并非所有患者都符合RCT的入组要求，真实世界研究是对真实世界环境下治疗的数据进行统计分析，有力填补了RCT的缺陷。

中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授进行的回顾性多中心队列研究，分析了真实世界中瑞戈非尼的剂量特点、疗效和安全性。瑞戈非尼在中国上市之初，临床应用经验不足，160mg的标准剂量导致的不良反应发生率较高，患者的治疗耐受性较差，临床管理困难。这项真实世界研究的数据显示，120mg组相较于160mg组总生存期（OS）无明显差异，但不良反应发生率显著降低，为临床中应用120mg剂量提供了数据支持。这项研究的另一个亮点是持续应用抗血管生成治疗的患者较疾病进展后停药的患者拥有更长的OS。部分应用抗血管生成治疗的患者，尽管在影像学评估中未观察到明显的肿瘤退缩，但由于病灶内部血管密度和肿瘤细胞数量降低，也能够从治疗中获益，过早停止治疗或更换药物可能会影响治疗效果。

抗血管治疗联合免疫治疗是晚期结直肠的研究热点，REGONIVO研究联合使用瑞戈非尼和纳武利尤单抗获得了33%的客观缓解率（ORR），改变了抗血管生成治疗和微卫星稳定型（MSS）患者中免疫治疗单药有效率较低的现况。国内部分研究也证实了这一治疗方案的有效性，未来期望能够更加深入地探索，为晚期CRC患者寻找更为有效的联合治疗策略。

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