病例分析

现病史

9岁1月男性儿童，主诉头晕2天，发热伴胃纳不佳1天。

患儿2天前出现头晕，主要为前额部不适，1天前出现发热，体温38℃左右，有头痛，起初为前额不适明显，后逐渐进展至全脑头晕头痛，伴恶心呕吐，胃纳差，无抽搐等不适，降温后症状明显改善，至外院查头颅CT:右侧枕叶占位性病变伴水肿，松果体区钙化灶。转至我院就诊。

既往史

2022.07因“头晕”于当地医院查头颅CT未见明显异常，症状自行改善。2022.12.24 因发热后出现头晕头痛伴呕吐，口服“豉翘颗粒”3天症状改善，未就诊。

个人史及家族史

无特殊。

辅助检查

（1）体格检查

生命体征平稳，神经系统等检查未见异常。

（2）实验室检查

血气、血常规 + CRP、凝血谱、生化、甲功、肿瘤标志物等无特殊。

（3）影像学检查

1）胸片、肝胆胰脾B超：未见异常。

2）01.07 脑电图：两枕区不对称，右枕α指数小于左枕，右枕区较多不规则δ活动。

3）01.07 MR头颅增强3.0T：右侧枕叶占位，胶质瘤（室管膜瘤）？伴瘤周水肿。

4）头颅3D-ASL:右侧枕叶病灶呈低灌注。

初步诊断

颅内占位性病变。

诊疗经过

（1）手术治疗：入院第5天，患儿行整叶肿瘤切除术，术中冰冻切片提示胶质细胞增生伴炎症细胞浸润，考虑炎症性改变。术后第2天，患儿出现发热、心率增快等症状，考虑术后感染不能排除，加用头孢曲松（罗氏芬）抗感染，并复查相关检查。血常规提示炎症改变，头颅增强磁共振示术区少量出血、脑组织水肿、脑膜增厚，脑脊液检查有相应异常。外科考虑术后改变可能性大，但感染不能排除。最终手术病理诊断为慢性肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色阴性，首先考虑感染性病变。

（2）感染科诊疗：1月19日患儿转入感染科，完善相关检查，未发现明显异常。期间患儿出现右侧颈部肿痛，考虑颅内占位性病变、肉芽肿性病变原因待查、颅内感染待排、急性淋巴细胞性颈部淋巴结炎，予头孢曲松抗感染治疗近两周，体温仍反复升高。考虑耐药菌感染，调整为利奈唑胺。患儿仍有发热、头痛，脑脊液及影像学异常，PPD试验硬结0.8cm，术后病理提示慢性肉芽肿性炎，中枢神经系统结核病评分11分，警惕结核瘤可能，加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合抗结核治疗，但治疗效果与结核杆菌不符，暂不支持结核杆菌感染。 

（3）多学科会诊：1月30日多学科会诊（MDT），结合各项检查，暂不支持结核杆菌感染，不排除耐药阳性菌感染。建议停用抗结核药，改用利奈唑胺，完善颈部淋巴结活检及病原学检查，家长拒绝手术。继续完善检查，复查头颅脑电图、脑脊液等，获取未经福尔马林固定的冷冻脑组织标本进行宏基因组测序，未检出病原。调整用药后，患儿体温基本正常，但出现新发症状，复查头颅增强MRI显示病灶进展。

（4）明确诊断：多学科讨论后，考虑革兰阴性菌及低毒力病原体感染，加用美罗培南联合利福平，并予甲泼尼龙联合丙种球蛋白治疗。外送第三方检测机构对冰冻脑组织宏基因组测序，回报提示福氏耐格里阿米巴序列数5个，复测首次送检脑组织标本也检出该病原体，明确诊断为原发性阿米巴脑膜脑炎。 

（5）后续治疗及随访：该患儿确诊后，结合文献资料与家长沟通，选择林可霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑、氟康唑、阿苯达唑、重组人干扰素等联合用药，并予对症支持治疗，出院后改为口服用药。患儿治疗效果良好，手术部位及右额叶病灶改善消退，一般情况恢复如常。

中枢神经系统肉芽肿性炎剖析

1、感染性

（1）细菌性感染：结核病常见，通过血流扩散，可伴有肺结核表现，抗酸染色阳性，但阴性不能排除。放线菌纲细菌感染累及中枢神经少见，组织病理呈现肉芽肿性炎伴化脓性炎，银染阳性。神经梅毒由苍白密螺旋体引起，该患儿术前梅毒检测阴性。布鲁氏菌病通过接触感染动物或食用污染制品传播，需询问病史及病原学检测。

（2）真菌性感染：常发生于免疫功能异常患者，通过银染、PAS染色阳性，格染色抗酸染色阴性鉴别。

（3）病毒性感染：如水痘-带状疱疹病毒、原发性中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿病与EB病毒相关等，但相对罕见。

（4）寄生虫感染：阿米巴原虫、绦虫、吸虫、线虫、弓形虫等均可累及中枢神经系统，引起相应临床表现。

2、非感染性

包括结节病、自身免疫性疾病如原发性中枢神经系统血管炎、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎、普通变异型免疫缺陷病、淋巴细胞性垂体炎、肿瘤、遗传性疾病慢性肉芽肿病及反应性疾病等。

3、结合本病例分析

该患儿从病灶部位、年龄及手术病理看，不太支持垂体炎、遗传性慢性肉芽肿病及肿瘤，但自身免疫性疾病及部分感染性疾病仍需进一步检查。

阿米巴脑炎剖析

1、疾病特点

Naegleria fowleri、Balamuthia mandrillaris和Acanthamoeba spp是致病性自由生活阿米巴(FLA)，可引起严重感染，包括阿米巴脑膜脑炎。FLA主要以多种形式生活在土壤和水中：滋养体、包囊、鞭毛形式。包囊形式使阿米巴菌能够在恶劣的条件下存活，而滋养体是感染形式，可通过鼻子、肺或皮肤进入人体，可能会导致严重的、危及生命的感染。肉芽肿性阿米巴脑炎(GAE)和原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)是由自由生活阿米巴引起的中枢神经系统(CNS)的严重感染。N.fowleri被称为“食脑阿米巴”，可引起PAM，而B.mandrillaris和Acanthamoeba可引起GAE和非CNS感染。

2、分类

（1）原发性阿米巴脑膜脑炎(PAM)：是一种快速进展的疾病，当含有阿米巴的水进入鼻子，进而使阿米巴进入大脑，引起弥漫性炎症、脑水肿，最终导致脑疝，中位5天内进展为死亡。死亡率可高达97%。

（2）肉芽肿性阿米巴脑炎(GAE)：相对起病和病程更隐匿，阿米巴通过吸入或皮肤暴露后血行播散致大脑所致。GAE可表现为发热、头痛、精神状态改变或癫痫发作，并在数周至数月内进展。死亡率超过90%以上。

3、诊断

早期通过显微镜查找病原体，现有PCR检测、宏基因测序及组织病理活检等。 

4、治疗

推荐治疗方案包含5-6种抗生素和抗真菌药物，但不同文献支持的有效性数据不一致，无特定指南和统一用药。米替福辛是2013年CDC推荐的新药。

5、结合本病例分析

该患儿确诊后，结合文献资料与家长沟通，选择林可霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑、氟康唑、阿苯达唑、重组人干扰素等联合用药，并予对症支持治疗，出院后改为口服用药。患儿治疗效果良好，手术部位及右额叶病灶改善消退，一般情况恢复如常。