患者信息

55岁男性。主诉腹痛腹胀4天。

现病史

患者入院前4天进食油腻食物及饮酒后出现腹痛，初为上腹痛，后蔓延至全腹。腹痛呈持续性，向背部放射，伴腹胀进行性加重，伴恶心呕吐及胸闷气短。呕吐物为胃内容物，少尿，排气排便少，遂就诊于我院。

患者病来周身乏力，无发热，无咳嗽咳痰，入院前近2日共排稀便三次，无便血，近期体重未见明显下降。

既往史等

患者45年前因胆道蛔虫行手术治疗，具体术式不明，有吸烟及间断饮酒史三十余年。

体格检查

呼吸急促，呼吸频率30次/分，血压171/110 mmHg，结膜苍白，腹部膨隆，Grey-Turner征及Cullen征阳性，张力高，全腹散在压痛伴反跳痛，全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，约1次/分。双下肢可见花斑，四肢皮温低，这个是患者的病理征，是阳性的。瘀斑的范围是很广的，双下肢可以见到对称性的花斑，伴有皮温的明显下降。

辅助检查

初步诊断

急性重症胰腺炎、胆囊结石、胆囊管结石、肾功能不全、肝功能不全、高钾血症

诊疗过程

治疗措施

初始治疗：给予监护、面罩吸氧（10 L/min维持血氧）、导尿、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌（乌司他丁）、降压、促胃肠动力、抗炎、化痰、补钙、营养心肌、静脉补液及营养支持。因尿中见絮状物，给予膀胱冲洗。

CRRT治疗：考虑患者容量负荷过重，出现腹胀、腹高压、少尿及呼吸困难，立即行床旁CRRT血液滤过治疗，第1小时超滤量500ml，8小时共超滤2000ml，并完善相关检验。经治疗，晚上八点可改为鼻导管吸氧（5L/min维持脉搏氧）。

应对房颤：晚上10点，患者CRRT过程中突发伴有快速心室率的房颤（心室率130-180次/分），给予西地兰静推强心，完善心内科紧急会诊，给予艾司洛尔静脉泵入控制心室率。

后续治疗：针对患者阵发性房颤，给予间断强心及控制心室率治疗；针对腹胀腹高压，继续血液净化治疗，每日超声观察腹腔情况，清除炎症介质及内毒素等；2月12日因超声检查发现游离液体明显增加，行床旁腹腔穿刺置管术，引流出腹水后腹胀缓解更明显；2月13日开始给予床旁空肠营养管植入术，次日患者逐渐耐受肠内营养；因患者无尿、肌酐及血钾水平进行性升高，延长床旁CRRT治疗时间，尿量逐渐增加，肌酐水平下降；2月15日复查，全腹平扫CT显示肝门部可疑结石，盆腹腔渗出显著减少，胸部CT提示左侧胸腔积液增多，行左侧床旁胸腔穿刺置管术，呼吸困难缓解更明显；为明确胆管结石情况，进行MRCP检查，提示胆囊及胆囊管多发结石伴胆囊炎，胆总管未见结石。患者经治疗经历无尿、多尿期后，尿量恢复正常，血肌酐逐渐下降，血钾虽有波动但维持在正常范围，白细胞逐渐下降，血小板回升至正常水平，出院时部分指标恢复正常。

指南回顾

1) 并发症监测与治疗：2018-2021年相关指南及专家共识提出，腹腔内高压和腹腔间隔室综合征是急性胰腺炎严重全身并发症，易致器官功能衰竭，需密切监测。治疗方法包括限制输液、胃肠减压、腹腔减压、引流腹腔积液、改善胃肠道动力、导泄、中药外敷等；若考虑液体超负荷，可限制液体摄入、利尿或血液超滤，改善腹壁顺应性及循环管理。

2) CRRT的重要性：CRRT对急性重症胰腺炎治疗至关重要。当SAP并发急性肾损伤，在充分液体复苏无效或出现AKI时，CRRT指征为伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5毫升/千克/小时、早期伴有两个或两个以上器官功能障碍、全身炎症反应综合征伴心动过速及呼吸急促且经一般处理效果不明显、伴严重水电解质紊乱、伴肝性脑病等。

3) 肠内营养：指南推荐尽早实施肠内营养，有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群移位，降低感染及其他严重并发症风险。肠内营养途径以鼻空肠管为主，在可耐受且无胃流出道梗阻情况下，采用鼻胃管营养或经口进食应遵循个体化原则，根据患者腹内压和肠功能情况决定重症治疗。可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂。

4) 其他技术：应具备中心静脉穿刺能力，如股静脉置管及颈内静脉置管，中心静脉对重症患者治疗意义重大；徒手肠内营养管植入术可减少重症患者转运风险；对于呼吸困难患者，可采用高流量氧疗，需机械通气患者，可给予不同模式通气支持治疗；除急性胰腺炎血液净化治疗外，重症肝病患者可进行人工肝治疗，包括血浆置换、单纯胆红素吸附及联合治疗。