高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）主要感染健康人群并引起严重的社区获得性感染，逐渐被临床医师所关注和认识，其常引起感染性眼内炎、颅内感染、坏死性筋膜炎等。hvKP同时引起脓毒性肺栓塞（SPE）、感染性休克、肝脓肿、前列腺和精囊脓肿，国内外文献尚未见报道，该病死亡率高、预后差，现报道hvKP引起SPE、感染性休克、肝脓肿、前列腺和精囊脓肿一例，以提高对hvKP引起全身播散性感染的认识，并提高对其早期诊断意识和治疗水平，改善患者预后。

患者，男性，46岁，因“乏力、纳差6天，加重伴发热3天”于2017年9月14日入院。

患者入院6天前无明显诱因出现乏力、纳差，不伴有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、气短等症状，未引起患者足够重视，未经诊治。3天前患者坐车时因头晕不慎跌倒，但当时神志清楚、四肢可以自由活动，被路人送往当地医院诊治。血常规：WBC 27.6×10⁹/L，PLT 77×10⁹/L，LYM% 2.8%，NEU% 89.7%；空腹血糖19.38 mmol/L，头颅CT未见异常。测血压80/50 mmHg，予以抗炎、升压对症支持等治疗，效果欠佳，遂于当日转入我院急诊科，于急诊科就诊时患者出现寒战、发热，测体温最高42℃，尿液检查：镜检白细胞满视野/高倍显微镜；餐后2小时血糖＞33.3 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c）12.17%（正常值4.8%～5.9%）。9月13日胸部影像：双肺胸膜表面多发斑片影及大小不等结节影，右侧膈肌抬高（图1）。全腹部CT：肝右前叶近膈顶处类圆形低密度影，肝周少量积液；左肾精囊腺体积增大，密度不均匀；膀胱左侧壁增厚。给予吸氧、地塞米松、冰毯物理降温，胰岛素控制血糖，美罗培南联合莫西沙星抗感染，去甲肾上腺素升压等对症治疗，9月14日转入我科RICU。患者既往体健，无食物、药物过敏史。

• 9月15日化验降钙素原（PCT） 17.262 ng/ml。

• 血常规：WBC 20.6×10⁹/L，PLT 41×10⁹/L，LYM% 3.1%，NEU% 90.2%；凝血酶原时间47.70 s，凝血酶原时间活动度16.0%。

• 血气分析（2017年9月15日，FiO₂ 4 L/min）：pH 7.457，PaCO₂ 24.6 mmHg，PaO₂ 55.7 mmHg。

• 血生化： 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 43 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 45 U/L，白蛋白（ALB ）24.9 g/L，尿酸（Urea） 10.23 mmol/L，肌酐（CRE） 109.9 μmol/L。

• 尿液检查：葡萄糖（++++），镜检白细胞（高倍视野）：194 HPF。

• 入科后给予吸氧、补液、去甲肾上腺素升压，胰岛素积极控制血糖，纠正低蛋白血症，美罗培南、左氧氟沙星联合万古霉素抗感染治疗。

• 9月21日后患者体温逐步恢复正常，未再出现发热，血压逐渐恢复正常，停用去甲肾上腺素。血小板逐渐恢复正常。

• 9月25日复查血常规：WBC 5.8×10⁹/L，PLT 138×10⁹/L，LYM% 34.1%，NEU% 54.8%。血生化：ALT 21 U/L，AST 15 U/L，ALB 36.1 g/L，Urea 6.07 mmol/L，CRE 69.6 μmol/L。凝血酶原时间12.8 s，凝血酶原时间活动度80.0%。

• 9月25日痰培养、尿培养、血培养结果均回报为hvKP。根据当天药敏试验结果停用万古霉素、美罗培南，改用头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星。

• 9月26日复查胸部和腹部CT：双肺胸膜表面多发斑片影及大小不等结节影，部分结节伴空洞形成，可见滋养血管征；腹部增强CT：肝右叶、双侧前列腺及左侧精囊脓肿形成（图2）。胸腹部CT结果回报后组织全院多学科会诊，会诊结果明确诊断为：尿路感染（精囊脓肿、前列腺脓肿）、肝脓肿、SPE、感染性休克、凝血功能障碍、2型糖尿病，感染源考虑为尿路感染，建议继续抗感染、控制血糖、对症支持治疗。

• 10月11日复查胸部CT，与9月26日对比，双肺结节内空洞消失，双肺近胸膜表面结节病灶明显吸收、缩小（图3）。
  

• 10月14日：停用头孢哌酮舒巴坦，改用头孢西丁联合左氧氟沙星继续治疗。

• 10月24日：PCT 0.107 ng/ml。血气分析（2017年10月24日，未吸氧条件下）：pH 7.397，PaCO₂ 40.40 mmHg，PaO₂ 75.30 mmHg。

• 10月24日：WBC 5.4×10⁹/L，PLT 132×10⁹/L，LYM% 33.4%，NEU% 53.6%。10月24日、11月13日分别复查胸部CT、腹部增强CT，与前片比较，病灶明显吸收、好转（图4，图5），患者于11月15日好转出院。

来源：重症肺言 作者：山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科林志 李爱民 郭淑芳 刘志宏