病例介绍

患者为49岁男性，主因“烦渴、多饮、多尿2年”就诊。2020年10月无明显诱因出现烦渴多饮，喜冷饮，日饮水量约6L，夜尿5-6次，病情呈进行性加重，2020年12月外院行垂体磁共振（MR）增强检查提示垂体左侧缘可疑小结节，考虑垂体微腺瘤待排，予弥凝对症治疗后，饮水量和尿量明显减少。2021年5月复查垂体MR增强，提示垂体后叶低强化结节区（直径约5mm），考虑垂体微腺瘤。检查抗dsDNA抗体轻微升高。2021年6月外院行鞍区病变切除术，术后病理提示垂体腺组织可能（Ki-67＜1%，Pit-1部分阳性，泌乳素、ACTH染色阳性，TSH、FSH、LH部分阳性），但患者多饮多尿症状加重，调整弥凝至每日半片、每日三次仍控制不佳，2022年9月来我院就诊。

既往史无特殊。

个人史：2000-2008年曾在粉尘环境工作，未做好个人防护；吸烟史二十余年，每日10-20支，已戒烟1个月，否认饮酒史。

家族史：父亲有高血压病、冠心病。

检查结果

垂体功能评估：垂体前叶功能正常；禁水加压试验示禁水后尿比重无明显升高，注射垂体后叶素后尿比重和尿渗透压显著升高，符合完全性中枢性尿崩症诊断。

影像学检查：垂体MR增强提示垂体形态不规则，后部膨隆，增强后均匀明显强化，垂体柄增粗且强化显著，考虑垂体腺瘤可能，不除外朗格汉斯细胞组织细胞增生症或淋巴细胞性垂体炎；

胸部CT：双肺弥漫边界不清的微结节浸润和囊腔样改变，肺门及纵隔多发增大淋巴结。

全身PET-CT：提示垂体柄增粗（SUV值4.4），右侧锁骨区、主动脉旁及双肺门淋巴结增大伴代谢增高（SUV值8.1），其余部位无异常代谢信号。

其他检查：脑脊液常规、生化示蛋白含量增加。

病理检查：外院手术标本会诊考虑垂体腺组织增生不能除外，CD1a、Langerin染色阴性；右侧胸腔镜下纵隔淋巴结切除术标本示胶原纤维化，无恶性肿瘤成分，CD1a、Langerin染色阴性；垂体柄活检示淋巴浆细胞增生（以B细胞和小T淋巴细胞为主，伴较多浆细胞浸润），IgG4/IgG比值25%，高倍镜下IgG4阳性细胞最多达50个。

诊断思路

1）中枢性尿崩症病因鉴别与排查：

排除遗传性中枢性尿崩症：患者起病年龄大，无中枢性尿崩症家族史，无其他伴随症状（如1型糖尿病、视神经萎缩），可能性极低。

获得性病因包括创伤、肿瘤性疾病、血管性疾病、肉芽肿性疾病、感染性疾病、炎症自身免疫性疾病、药物或毒素等，且垂体大腺瘤罕见引发中枢性尿崩症，除非伴有卒中。结合患者垂体柄增粗，此类疾病主要分为炎症感染性、自身免疫性、肿瘤性三大类。

排除炎症感染性、肿瘤性疾病：感染性疾病指标正常，脑脊液蛋白含量增加，白细胞数目正常；炎症和自身免疫性疾病相关指标阴性；肿瘤性疾病相关指标阴性。

但胸部CT显示两肺弥漫微结节浸润和囊腔样改变，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症影像学表现，且肺门和纵隔多发淋巴结增大。全身PET-CT检查发现垂体柄增粗，SUV值轻微升高，右侧锁骨区、主动脉旁和双肺门淋巴结增大伴低代谢增高。考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症不能除外。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症排查：朗格汉斯细胞组织细胞增生症是罕见炎性髓系肿瘤，以CD1A或CD207阳性未成熟树突状细胞增殖为特点，年发病率低，男性稍多见，常见于儿童，可累及全身多器官，最常见受累组织为骨，其次为皮肤、垂体、肺部和肝脏。下丘脑和垂体区多以中枢性尿崩症起病，影像学常见垂体柄增粗，确诊依赖病理检查。

该患者因纵隔和肺门淋巴结增大，先行纵隔淋巴结切除术，病理未发现恶性肿瘤成分，免疫组化染色阴性。借外院垂体手术病理片子会诊，也未发现明确腺细胞增生及相关阳性提示。但患者垂体柄增粗直径达8毫米，遂进行垂体柄活检。

2）确诊IgG4相关性垂体炎：垂体柄活检示淋巴浆细胞浸润，IgG4/IgG比值25%，高倍镜下IgG4阳性细胞数＞10个，符合IgG4相关性垂体炎的病理诊断标准；修正纵隔淋巴结病理切片IgG4染色阳性，确诊为IgG4相关性疾病累及垂体和纵隔淋巴结。

IgG4相关性垂体炎是自身免疫性垂体炎亚型，约4%中枢性尿崩症由其引起，占所有垂体炎的30%，近60%为系统性IgG4相关疾病组分，多呈亚急性、进展缓慢，可致器官组织破坏、纤维化及衰竭。平均受累器官1.5个，最常见合并受累器官为肺部。平均起病年龄54岁，男性略多于女性，孤立性者女性相对多见。主要临床表现为头痛、视力下降、视野缺损等占位性表现，近60%患者全垂体功能减退，15.8%仅表现为中枢性尿崩症，18.4%仅表现为垂体前叶功能减退，最常受累垂体前叶靶腺轴为性腺轴。76.4%患者血清IgG4水平升高，该患者血清IgG4水平正常。影像特征上，一半患者表现为垂体占位合并垂体柄增粗，22%仅表现为垂体占位，26%为单纯垂体柄增粗。病理特征为慢性炎症伴纤维化，呈现肿瘤样肿胀，镜下见车轮状排列致密淋巴浆细胞浸润，富含IgG4阳性浆细胞，有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎及轻至中度嗜酸性粒细胞浸润。诊断标准采用IH标准，满足相应条件即可诊断。

治疗与随访

予去氨加压素0.05mg bid口服，控制中枢性尿崩症症状；针对甲状腺轴、性腺轴功能减退，予左甲状腺素钠片50μg qd、十一酸睾酮40mg bid口服。对于IgG4免疫抑制，2023年1月起予甲泼尼龙32mg qd口服，逐渐减量（初始剂量维持2-4周，每两周减10mg至20mg/d维持2周，后每两周减5mg）；2023年3月加用吗替麦考酚酯，因出现肝损停用；2023年6月改用托法替布（JAK2抑制剂），从5mg qd起始加量至10mg qd，2024年1月减量至5mg qd，2024年3月停用，后续维持甲泼尼龙1mg qd口服；随访中垂体柄恢复，肺门及纵隔淋巴结肿大好转，但仍遗留垂体前叶功能减退和中枢性尿崩症，血清IgG4水平持续正常。

对于IgG4相关性疾病，指南推荐所有症状性活动性患者接受治疗，一线治疗为中等剂量泼尼松，初始剂量维持2-4周后逐渐减量，疗程3-6个月，日本专家推荐小剂量糖皮质激素维持治疗三年。部分患者可能需糖皮质激素联合非类固醇类免疫抑制剂治疗。