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BALF及多次痰培养均提示鲍曼不动杆菌，其为致病菌还是干扰因素？是否为继发感染？能否用鲍曼不动杆菌感染解释患者此次发病过程？如何选择有效的治疗方案？ |
肺炎克雷伯菌流行病学特点：社区获得性肺炎（CAP）中肺炎克雷伯菌为不常见的致病菌，在普通CAP中发病率约为5%左右，在革兰阴性杆菌导致的CAP中，肺炎克雷伯菌占16%～64%。肺炎克雷伯菌肺炎的特点为急性起病，迅速出现呼吸困难，咳大量脓痰，可伴血性，白细胞升高，少数不高或下降，影像学可呈大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿/叶间隙下坠。肺炎克雷伯菌导致CAP的高危人群多为老年患者，ICU患者、酗酒、营养不良、慢性肺病、糖尿病、慢性肝病、免疫抑制患者。
Lin等观察了2001-2008年间93例CAP患者，感染肺炎克雷伯菌和肺炎链球菌的患者除上述高危因素外，还多为APACHE II score＞25分，发病初期即出现感染性休克及呼吸衰竭，ICU患者，或者发病48 h内死亡的患者，并且研究发现早期出现呼吸衰竭或感染性休克是肺炎克雷伯菌死亡的独立危险因素。
肺炎克雷伯菌导致的CAP的影像学特点多为磨玻璃影，肺叶实变或小叶间隔增厚，治疗上评估患者的年龄及基础疾病，院外是否应用抗生素治疗，是否存在产生ESBL高危因素，肺炎克雷伯菌导致的CAP患者多存在酗酒、慢阻肺或糖尿病的高危因素，而医院获得性肺炎克雷伯菌肺炎多为ICU患者或应用呼吸机的患者，存在产生ESBL的高风险。
本病例为老年女性患者，慢性肺病病史，咳嗽、咳大量黄色胶冻样痰，胸部影像学可见多个肺叶实变及磨玻璃样渗出，痰培养提示肺炎克雷伯菌，ESBL（-），考虑该菌为本次发病的主要责任致病菌。患者入院前有抗生素暴露史，入院后给予碳青霉烯类抗生素，抗感染治疗效果不佳，治疗过程中是否会出现抗生素诱导产生耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌？是否合并其他致病菌？
近年MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升趋势，MDR鲍曼不动杆菌要结合临床综合考虑是定植还是感染。结合本病例，患者为老年女性患者，既往慢性肺病病史，入住监护室，存在鲍曼不动杆菌高危因素，BALF及多次痰培养均提示该菌，其为致病菌还是干扰因素？采用美罗培南联合替加环素，针对鲍曼不动杆菌治疗，复查胸部CT好转，将美罗培南更换为头孢哌酮舒巴坦，患者体温逐渐下降。鲍曼不动杆菌是否致病？
综合分析该患者的整个病程，似乎着重针对鲍曼不动杆菌治疗后好转，但其实不然。患者入院后主要针对肺炎克雷伯菌用药，但患者发热无变化，仍咳大量黄色胶冻样痰，复查血常规及CRP无明显变化，复查胸部CT呈进展趋势，治疗过程中继发鲍曼不动杆菌感染，用鲍曼不动杆菌致病难以解释患者发病以来的症状、体征及辅助检查的变化。患者治疗的转折在应用替加环素后，还考虑肺炎克雷伯菌为主要责任致病菌，可能肺炎克雷伯菌在治疗过程中产生耐药，鲍曼不动杆菌为干扰因素。
本文首发于重症肺言 作者吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科 温中梅 李丹
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