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作者：锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所 廉洁 潘殿柱 刘仁光
宽 QＲS 心动过速是常见临床急症，心电图寻找 P 波明确 P 与 QＲS 关系是鉴别诊断关键。
心房颤动患者 P 波消失，给诊断带来困惑，本文结合 1例心房颤动并室性心动过速的心电图分析，讨论宽QＲS 心动过速急诊分析方法和心房颤动伴室性心动过速的诊断。
女性患者，60 岁，以 “胸闷气短反复发作 2 年，加重伴心悸2 h”入院。心脏彩超示: 非对称性肥厚型心肌病。
入院心电图 ( 图 1) :示节律基本匀齐宽 QＲS 心 动 过 速，QＲS 频 率: 187次/分，QTS 时间: 0. 20 s，呈类左束支阻滞型，但不符合典型左束支阻滞表现 ( V1 的 r＞30 ms) 。aVＲ导联第 4 个 QＲS 波群提早出现变窄，是心室夺获，提示室性心动过速。在长描 V1 导联中ST段和T 波出现不规则的变化，提示重有 f 波。
按室速给予利多卡因，症状缓解，描记心电图 (图 2) :
P 波消失，代之为大小、形态、间距不等的 f 波，Ｒ-Ｒ间期绝对不等，是心房颤动。
Ｒ3 提早出现，宽大畸形，呈类左束支阻滞型，但不符合典型左束支阻滞( r＞30 ms) ，是室性早搏。
图 1 宽 QＲS 心动过速同图 2 室性早搏进一步证实图 1 为房颤伴室性心动过速。
2. 1 宽 QＲS 心动过速急诊分析
2. 1. 1 分类和增宽机制
形态相同、节律匀齐的宽 QＲS 心动过速可分为室性心动过速和室上性心动过速，室性心动过速占 80% 。
室上性心动过速 QＲS 增宽的原因: 生理或病理性束支阻滞、旁路前传心室和非特异性 QＲS 增宽 ( 抗心律失常药物、高血钾、严重心肌缺血和重度左室肥大等) 。
2. 1. 2 急诊分析和处理
( 1) 看宽 QＲS 波形特征，找支持室速依据:
① 胸前导联 ( V1 ～ V6) 呈同向性，无 ＲS 型、ＲS ＞100 ms，或不符合典型束支阻滞型，支持室速;
② 肢体导联: I、aVF 均呈负向波 ( 无人区电轴)，II 导联 Ｒ 峰值≥50 ms，aVＲ 初始为 Ｒ 波、r / q＞40 ms、Q 降支顿挫，支持室速;
( 2) 快速寻找 P 波，找到有助明确诊断QＲS 前后和 ST－T 变形，找到 P 波明确房室分离、室性夺获或室房 ( 逆行) 2度阻滞是室速诊断有力证据;
( 3) 一时困难，按室速处理，复律后对照
① 窦性心律为宽 QＲS，如和心动过速相同，示宽 QＲS 为室上性心动过速，如不同示为室速;
② 窦性心律记录到宽 QＲS 的期前收缩，如宽 QＲS 心动过速同室性早搏，支持室速，如同房性期前收缩伴室内差异性传导，支持室上性心动过速。
2. 2 房颤伴室速诊断
2. 2. 1 心电图特点
(1) 宽 QＲS 波形符合室速特点;
(2) 在 ST段和T波上能观察到不规则的、频率快于宽QＲS的改变;
(3) 宽 QＲS 终止后可见房颤心电图表现。
2. 2. 2 鉴别诊断
房颤伴室速需要和房颤伴室内差异性传导及伴预激综合征鉴别。三者鉴别要点见表1。
来源：朱晓晓心电资讯
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