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作者：安徽医科大学第一附属医院 吴娟
溃疡性结肠炎（UC）是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症性疾病，临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要表现。近年来我国UC患病率快速上升，且多发于青壮年，早期规范干预对改善患者预后至关重要。本文结合2023年中国UC诊治指南及近年国际最新进展，梳理UC药物治疗的分层策略与进展。
1.病变范围：推荐采用蒙特利尔分型（表1）。该分型有助于治疗方案的选择和疾病评估。
表1 UC病变范围的蒙特利尔分型
2. 严重程度：
UC病情分为活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分为轻度、中度、重度、急性重度。改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准（表2）易于掌握，临床上实用。改良Mayo评分（表3）更多用于临床研究的疗效评估。其中急性重度UC（ASUC）定义如下：每天≥6次血便，并至少具有一种全身中毒标志，循环不稳定，包括：（1）心率>90次/min；（2）体温>37.8°C；（3）血红蛋白<105g/分；（4）血沉>30mm/h。
表2 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型
表3 评估溃疡性结肠炎活动性的改良Mayo评分系统
UC活动期治疗目标为诱导临床缓解、血清或粪便炎性标志物正常化、争取达到内镜下黏膜愈合；缓解期维持治疗目标为长期无激素临床缓解、炎性标志物正常和内镜下黏膜愈合。
根据STRIDE II专家共识达标治疗（T2T）策略（图1），UC治疗目标分为短期、中期及长期目标：
短期目标：实现临床应答（定义为PRO示直肠出血和排便频率至少下降50%）。
中期目标：达到临床缓解和炎性标志物正常化。
长期目标：实现内镜下黏膜愈合。
根据临床、生化、结肠镜检查等结果确定每个阶段的治疗目标与方案，并通过定期监测评估与适时调整治疗方案，从而达到最终治疗目标。
图1 T2T达标治疗策略
对于轻中度UC，5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂是基石性治疗。国内外指南均指出5-ASA应作为轻中度UC的一线治疗，并根据病变范围选择给药方式。其核心原则是充分剂量与联合给药。顿服与分次服用疗效相同，且顿服可以提高患者服药依从性。足量足疗程5-ASA治疗无反应或控制不佳者须升阶梯治疗。轻中度UC的治疗流程见图2。
图2 轻中度UC的治疗流程
推荐美沙拉秦直肠给药诱导缓解（如美沙拉秦栓剂/灌肠剂≥1g/天）。若对局部5-ASA无应答，可考虑他克莫司栓剂或倍氯米松栓剂治疗。局部美沙拉秦联合口服美沙拉秦或局部糖皮质激素治疗的疗效较单一用药更佳，推荐作为升级治疗方案。
若足量美沙拉秦治疗4~6周无效，建议口服全身糖皮质激素或生物制剂诱导缓解。
对于中重度活动性UC，治疗需考虑全身性糖皮质激素或各类先进疗法。过去5年间，UC的治疗选择显著增加，包括抗TNF-α单抗（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）、抗整合素（维得利珠单抗）、抗IL-12/23（乌司奴单抗）、IL-23p19抑制剂（古塞奇尤单抗、利生奇珠单抗、米吉珠单抗）、S1P受体调节剂（奥扎莫德、伊曲莫德）以及JAK抑制剂（托法替布、乌帕替尼）。中重度UC的治疗流程见图3。
图3 中重度UC的治疗流程
1.对于重度活动性UC，建议口服或静脉注射糖皮质激素诱导缓解。
2.对传统治疗（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫调节剂）应答不佳或不能耐受的中重度活动性UC建议使用生物制剂或小分子药物诱导缓解。
3.推荐英夫利西单抗IFX和维得利珠单抗VDZ作为中重度活动性UC的一线治疗方案。
4.IFX用于中重度活动性UC诱导缓解治疗时，建议与硫唑嘌呤联合应用。
5.生物制剂无效的中重度活动性UC患者可考虑JAK抑制剂（如乌帕替尼）诱导缓解。
6.对具有2个以上以下高危因素的中重度活动性UC患者推荐早期积极治疗，包括确诊时年龄＜40岁、广泛结肠炎、内镜疾病活动严重、CRP高、低白蛋白血症。
1.ASUC病情重、发展快，处理不当会危及生命，需尽早收治入院积极治疗。ASUC治疗流程见图4。
图4 ASUC的治疗流程
2.治疗前完善腹部X线片/CT以排除中毒性巨结肠。注意排查有无合并机会性感染，如艰难梭菌或巨细胞病毒感染，若合并以上机会性感染，应给予积极的药物治疗。
3.无明显禁忌者可考虑预防性应用低分子量肝素降低血栓形成风险。
4.对怀疑ASUC的患者，在生命体征平稳的条件下，建议24~48h内进行限制性直肠乙状结肠镜检查，以明确诊断、评估病情，并排除合并感染。
5.ASUC首选静脉用糖皮质激素（甲泼尼龙40~60mg/d或氢化可的松300~400mg/d）诱导缓解。如既往反复激素治疗，有激素依赖或激素抵抗，可首选生物制剂治疗。
6.静脉使用足量糖皮质激素治疗3d（可适当延长至5~7d）仍然无效时，应考虑挽救治疗，如IFX、环孢素、他克莫司、乌帕替尼或外科手术。
7.对并发中毒性巨结肠患者推荐早期进行外科手术治疗。
1.对于轻度活动性直肠型UC，美沙拉秦诱导缓解后建议选择0.5~1.0 g/d美沙拉秦栓或≥2g/d美沙拉秦口服（不超过4g/d）维持治疗。
2.对于轻中度活动性左半结肠型UC，美沙拉秦诱导缓解后建议选择1~2 g/d美沙拉秦灌肠液或栓，或（和）≥2 g/d美沙拉秦口服（不超过4 g/d）维持治疗。
4.对于激素无效或依赖的轻中度活动性UC，可使用免疫抑制剂、生物制剂或小分子药物维持缓解。
5.不建议糖皮质激素用于维持治疗。
6.生物制剂或小分子药物诱导缓解后建议继续生物制剂或小分子药物维持治疗。
1. UC的治疗目标不断升级，从单纯的临床症状缓解，深化至更客观的炎症指标改善及黏膜愈合。
2.治疗前需充分评估病情，以助于治疗方案的选择。
3.5-ASA是轻中度UC的治疗基石。
4.中重度UC的治疗正经历深刻变革，生物制剂和小分子药物的地位前移。
5.ASUC需尽早识别、及时评估，首选足量静脉激素治疗，疗效不佳时及时转换挽救治疗手段，并需要多学科协作。
患者男性，35岁，因反复腹泻、黏液脓血便2年，加重1周来诊。既往确诊为“溃疡性结肠炎（E2）”，一直口服美沙拉秦缓释颗粒剂4g/天治疗，症状控制尚可。近1月患者因工作繁忙漏服药物，近1周出现腹泻每日5-6次，伴明显黏液脓血便，无发热。查体：生命体征平稳，腹软，左下腹轻压痛。
作为接诊医生，在处理该患者时，以下哪种方案最为合理？答案：C
A. 立即加用口服泼尼松30mg/d，控制急性炎症。
B. 建议患者暂停饮食，给予肠外营养支持，让肠道休息。
C. 重新评估病情，恢复并强调规律足量口服美沙拉秦，联合局部灌肠，若1-2周无效，考虑加用系统性糖皮质激素或生物制剂治疗。
D. 考虑手术治疗，建议患者择期行全结肠切除术。
【安医心法】IBD常用药物及临床监护| IBD诊疗能力系统提升13
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