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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华
症状性非囊性椎基底动脉瘤（nonsaccular vertebrobasilar aneurysms，NSVBA）与预后不佳有关。NSVBA的年破裂率很高，而且随着它们的扩大，对脑干造成压迫作用，会造成实质性患病率和死亡率。此外，一旦动脉瘤囊内形成血栓，患者就会处于血栓栓塞事件的高风险之中，最初缺血事件后复发性梗死的发生率很高。
NSVBA的临床表现包括破裂、占位效应和缺血。梭形颅内动脉瘤的组织病理学特征是内弹力层破裂和增厚内膜层内的新生血管生成。这些新生血管容易出血，导致壁内血栓沉积和动脉瘤扩大。随着新生血管继续形成，这个过程会重复，进一步引起动脉瘤扩大、壁内出血和血栓沉积的恶性循环。随着时间的推移，对脑干的占位效应增强，缺血是由于脑干基底动脉穿支动脉阻塞所致，以及远端栓塞所致。虽然导致动脉瘤生长和破裂的瘤内血流动力学是复杂的，但在某些情况下，与大血栓相关的血管壁炎症可能会导致动脉瘤破裂，尤其是中膜变性的情况下。根据我们的经验，我们观察到NSVBAs患者最初表现为脑干梗死，数周甚至数天内死于动脉瘤破裂（图1）。
图1 典型病例
A：中年男性（高血压和抽烟）表现为视物成双、构音障碍、左侧偏瘫和共济失调，DWI发现脑桥延交界处有脑干梗死（长箭头），以及右侧小脑半球和小脑中脚（短箭头）的多灶性梗死。B：MRA显示巨大、部分血栓形成的基底动脉移行动脉瘤（transitional-type aneurysm）。C和D：住院几天后，患者突发无反应，在头部平扫CT发现大量蛛网膜下腔出血
2021年12月来自美国的Lorenzo Rinaldo等在JNS上公布了他们的研究结果，他们假设由穿通动脉闭塞引起的梗死加速了动脉瘤扩大的恶性循环，可能是破裂的前兆。
研究者回顾性了1996年至2019年间到作者所在医疗机构评估和治疗的NSVBA患者，分析了他们的临床记录和影像学检查，以确定穿支动脉梗死对NSVBA自然史的影响。
共98例患者复合纳入标准，随访591.3人年。20名患者在随访期间发生了穿支梗死。随访期间有10名患者（10.2%）发生动脉瘤破裂，26名患者（26.5%）死于动脉瘤相关并发症，破裂和动脉瘤相关死亡的年发生率分别为1.7%和4.4%。
5例穿支梗死患者后来发生率动脉瘤破裂，梗死和破裂之间的中位时间为3个月（范围0~35个月）。在多变量分析中，动脉瘤内血栓形成（RR 4.01，95%CI 1.12~14.44，p=0.033）和穿支梗死（RR 6.37，95% CI 1.07~37.95，p=0.042）与动脉瘤破裂风险独立相关。
最终作者认为，NSVBA仍然是预后不良的极具挑战性的临床问题。该研究结果表明，穿通动脉闭塞引起的脑干梗死可能是近期动脉瘤破裂的先兆。
来源：脑血管病及重症文献导读
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