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患者，男，50岁，因“发热、气促5天”入院。入院前5天无明显诱因出现发热寒战，最高体温达41℃，伴全身乏力、咳嗽气促。当地医院就诊时，血常规提示白细胞、血小板进行性下降，胸部CT显示双肺弥漫性感染灶，经“头孢哌酮钠舒巴坦钠、利巴韦林”抗感染及对症治疗后，咳嗽减轻，但仍持续发热和气促。入院前1天，患者突发双上肢震颤、小便失禁，遂来我院。患者既往有哮喘病史，长期使用万托林治疗；有糖尿病病史，未规律服用降糖药物；有高血压病史，规律服药但具体药物不详。
入院查体：患者体温38.5℃，呼吸频率22次/分，储氧面罩高流量吸氧下氧饱和度100%，心率92次/分，血压正常。精神萎靡，双肺呼吸音低，闻及散在哮鸣音，其余查体无殊。
辅助检查：
综合来看，患者为中年男性，急性起病，病情进展迅猛，短时间内出现多脏器、多系统功能损伤（呼吸、心、肝、血液等），既往有支气管哮喘、糖尿病、高血压病史。
入院初步诊断为重症肺炎、脓毒血症、多脏器功能衰竭、糖尿病酮症、血小板减少、急性肝功能不全、高血压3级（极高危）、支气管哮喘。
对于该患者是否符合重症肺炎诊断标准这一问题，虽患者未气管插管、未使用有创机械通气，血压维持正常且未使用血管活性药物，但依据重症肺炎诊断标准，除主要标准外，符合多项次要标准（≥3项）亦可诊断。主要标准为气管插管需要机械通气和感染性休克积极液体复苏后需要血管活性药物；次要标准共九条，该患者氧合指数小于250 mmHg、多肺叶浸润、白细胞减少、血小板减少，符合4项次要标准，因此可诊断为重症肺炎。
考虑患者社区获得性肺炎可能性大，但感染重且不排除医院获得性感染，遂给予阿奇霉素0.5g qd、美罗培南1g q8h抗感染，同时进行护肝、升血小板、控制血糖、雾化平喘、营养支持及对症支持治疗。住院第二天夜间，患者体温升高、神志烦躁、呼吸急促，当即予以气管插管。第三天，病原学标本留取结果显示，肺泡灌洗液和血NGS提示真菌感染（烟曲霉和黄曲霉复合群）、细菌感染（血液NGS有产气克雷伯菌，肺泡灌洗液有多种细菌），还检出甲型流感病毒H1N1感染，支气管镜检查可见支气管黏膜充血水肿糜烂，吸出黄白色分泌物。
基于病原学检测结果，治疗方案调整为美罗培南1g q8h、伏立康唑200mg q12h（首剂400mg）、两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物(250mg)静滴qd+两性霉素B 10mg纤维支气管镜灌洗+两性霉素B 5mg雾化吸入、莫西沙星0.4g qd覆盖特殊病原菌、马巴洛沙韦片40mg鼻饲一次甲型H1N1流感病毒。随后，呼吸道病原体核酸检测及痰培养先后检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，抗生素进一步调整为美罗培南联合伏立康唑、两性霉素B静脉滴注联合肺泡灌洗及替考拉宁静滴，后续将美罗培南降阶梯为哌拉西林他唑巴坦。在此抗感染方案治疗下，患者多项指标向好，但体温在后期出现上升趋势。
面对体温升高情况，完善影像学检查及新一轮病原学检测。胸部CT显示与第一天相比，第19天出现新发病灶，原有病灶有好转趋势。肺泡灌洗液和血液的NGS发现新的鲍曼不动杆菌感染，且该菌对碳青霉烯类抗生素耐药，即耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌。
根据2023年相关指南推荐，对于耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌引起的肺部感染，可选择以替加环素为基础或多黏菌素为基础的联合抗菌治疗方案。结合该患者痰培养药敏结果，将抗生素更改为多黏菌素E静滴和雾化吸入，将替加环素换为敏感的阿米卡星，继续使用伏立康唑和两性霉素B对抗曲霉菌感染。经此调整，患者白细胞逐渐降至正常范围，血小板稳定，感染指标稳定，体温峰值下降，氧合指数良好。7月21日（第27天）为患者拔除气管插管，改用无创通气和高流量吸氧，复查胸部CT显示肺部感染稍有吸收但仍有病灶，考虑与曲霉菌感染可能形成长期肺实质坏死有关。之后患者转至康复医院，第55天回访显示患者在康复医生帮助下可进行康复锻炼及行走。
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