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PCI术后常见并发症：支架内血栓的预防和处理技巧 | 友谊“心”视野

2023-01-29作者：医学论坛报秋宇资讯

原创

本期友谊“心”视野与大家探讨经皮冠脉介入治疗（PCI）术后常见并发症，包括对比剂过敏反应、低血压、消化道损伤和出血、PCI术后心肌损伤、脑卒中、对比剂肾病、支架内血栓等的预防及处理。【更多干货内容，文末可查看系列专题】

作者：首都医科大学附属北京友谊医院李东宝陈晖

支架内血栓

发病机制

支架内血栓形成可能是多种原因共同导致。

支架作为异物或内皮破损后促凝物质释放可能会导致血栓形成，长时间无法内皮化的支架无疑会增加这种风险；支架贴壁不良导致的空隙可能使血栓在空隙中形成；过早停用双联抗血小板药物可能无法抑制血小板在尚未内皮化的支架内聚集；各种原因导致的支架内血流缓慢增加血栓形成风险；支架内新生的斑块、支架导致的炎症、可降解支架的散架等，都有可能导致晚期支架内血栓的形成。

预防

首先，在支架选择中应尽量选择支架内血栓风险较低的产品。

其次，在手术过程中应准确评估支架尺寸，尽量避免支架膨胀不全、贴壁不良，重视预扩张与后扩张，有条件时进行血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）检查，以评估病变及支架植入情况。

目前研究证明，IVUS或OCT检查可以明显降低支架内血栓风险。

最后，在权衡出血与栓塞风险后进行抗栓治疗。术后短期内的抗栓治疗应根据是否为急性冠脉综合征、是否为高凝状态、病变情况及支架植入情况进行调整。

另外，P2Y₁₂受体拮抗剂的选择上也需要权衡利弊。

总体来说，急性冠脉综合征或缺血高危患者，倾向于替格瑞洛；而稳定性冠心病或出血高危患者，倾向于氯吡格雷。

处理及治疗

支架内血栓绝大多数情况下表现为急性冠脉综合征，通常是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

支架植入后出现的急性冠脉综合征都存在支架内血栓的可能，尤其是植入后早期。心电图可以提示是否为植入支架的冠脉发生病变，除非造影证实是其他血管病变，否则都应该归入可能支架内血栓。

真正能确定支架内血栓的只有造影或者尸检，当然IVUS与OCT在区分血栓与新生内膜、粥样硬化斑块时能起到很大作用。

在IVUS或OCT的引导下进行治疗决策可能会更好，如果患者单纯为贴壁不良、膨胀不完全等导致的支架内血栓，单纯进行球囊成形术可能就足够；而如果是因为支架边缘撕裂、支架内粥样硬化斑块破裂导致的支架内血栓，可能就需要再植入新的支架。

支架内血栓的远期治疗应根据STEMI指南进行，抗血小板治疗尽可能使用更强的P2Y12受体拮抗剂与更长的双联抗血小板时间。发生过支架内血栓的患者，再发支架内血栓风险较一般患者更高。

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李虹伟主任

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首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。

心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。

心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。

中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。

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