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硝基咪唑类抗菌药物的“进化史”最早可追溯到19世纪50年代初，人们首次从链霉菌的粗提取物中分离得到了氮霉素（Azomycin），并被证明对滴虫病有效。研究人员受此启发开发了很多衍生物，偶然发现了5-硝基咪唑药物，即甲硝唑，它显示出了强大的药效。
事实上，1962年被偶尔发现的甲硝唑并不仅仅局限于治疗滴虫病，当时一名感染阴道毛滴虫合并溃疡性牙龈炎的患者用了该药后神奇般的痊愈了，人们对于甲硝唑刮目相看。1966年，甲硝唑又被用于治疗阿米巴痢疾引起的溶组织内阿米巴原虫。到了70年代，甲硝唑的治疗范围进一步被扩大到了贾第鞭毛虫等。事实上，甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌都表现出了广谱活性，并作为治疗胃溃疡的幽门螺杆菌（HP）联合疗法的一部分。20世纪90年代中期，甲硝唑还显示出对无氧、非复制的结核分枝杆菌具有抗结核的活性。
而替硝唑为第二代的硝基咪唑类药物，奥硝唑为第三代。替硝唑、奥硝唑同甲硝唑一样有着相似的抗菌谱，但抗菌活性更强。
硝基咪唑是需要对硝基进行生物活化才能发挥抗菌作用的前药。虽然硝基才是至关重要的抗菌活性之源，但咪唑取代基的变化则会导致抗菌活性和药代动力学性质的改变。
理论上，硝基咪唑类药物通过被动扩散进入细胞，硝基被还原成活性自由基，并与DNA或蛋白质等细胞成分发生反应，这些有毒的自由基可以抑制DNA合成，并通过氧化引起DNA损伤，导致DNA降解和细胞死亡。
甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的适应证相似，可用于阴道滴虫病、贾第鞭毛虫、阿米巴病、厌氧菌感染（如败血症、牙周感染、妇科感染、心内膜炎等）、幽门螺杆菌感染等疾病的治疗。甲硝唑还可用于艰难梭状芽孢杆菌引起的抗菌药物相关肠炎，而替硝唑与奥硝唑则无此适应证。
甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均可用于阴道滴虫病的治疗，指南推荐使用甲硝唑与替硝唑作为一线药物。与甲硝唑相比，替硝唑有着更强的抗滴虫效力，其最小致死浓度更低，不良反应也低，患者耐受性更好，治愈率更高。Meta分析表明，短疗程治疗时，甲硝唑的失败率与不良反应发生率均要高于替硝唑，因而当甲硝唑治疗无效或者患者无法耐受时，可考虑使用替硝唑。虽然替硝唑可用于治疗耐甲硝唑的滴虫病，但交叉耐药性是一个大问题，应予重视。此外，有研究表明奥硝唑的效果更佳。
硝基咪唑对原生动物有很强的活性，为贾第虫病、阿米巴病和滴虫阴道炎提供了一线治疗。贾第鞭毛虫病是一种小肠感染，表现为亚急性腹泻、吸收不良和体重减轻，硝基咪唑是主要的治疗药物，甲硝唑、替硝唑、奥硝唑均可用于贾第鞭毛虫病的治疗。甲硝唑一般为250mg每日2～3次给药，而替硝唑则为2g，单剂量给药。在治疗的有效性上替硝唑要优于甲硝唑，不良反应也更少。奥硝唑的有效性还要高于替硝唑。
20世纪60年代中期，人们认识到甲硝唑的杀虫特性，并将其用作治疗阿米巴病的药物，目前，甲硝唑、替硝唑和奥硝唑是治疗阿米巴病的推荐药物。2019年的《Cochrane数据库评论》也指出，替硝唑可能比甲硝唑更有效，不良反应更少。
在厌氧菌引起的牙周炎治疗上，奥硝唑、替硝唑和甲硝唑均有显著的效果。奥硝唑、替硝唑的起效时间快于甲硝唑，不良反应也少于甲硝唑，但体内代谢时间要长于甲硝唑。
甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的不良反应和禁忌证等
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强
本文转发自PSM药盾公益
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