由于ESD仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴结清扫，故只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESD。因此，把握ESD治疗的适应证极为重要。

表1 推荐的ESD治疗适应证

根据2000年Vienna分型(2010年WHO消化系统肿瘤的分类与其基本相同)，非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生、原位癌、可疑浸润癌。研究发现，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类型。一项纳入468例术前病理为胃非浸润性肿瘤患者的研究显示，ESD术后205例被确诊为腺癌，术前组织学类型低估的误诊率高达44%。另一项纳入208例术前病理为低级别上皮内瘤变患者(236个病灶)的研究亦显示，内镜切除后30.1 %确诊为高级别上皮内瘤变，3.8%确诊为浸润性癌。在术前病理为高级别上皮内瘤变患者中亦发现，ESD术后66.5%的患者病理分级升高，且25%高级别上皮内瘤变在1年内会进展为腺癌。可见，内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，尤其对于有过低诊断危险因素[如病灶较大(直径>1 cm)、黏膜表面发红或凹陷型病灶等]的患者，且ESD在这类患者中并发症发生率较低。因此，胃非浸润性肿瘤为ESD治疗的绝对适应证。

对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD绝对适应证为病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。此类患者发生淋巴结转移的风险几乎为零，应用ESD可达到治愈性切除。若不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发生淋巴结转移的可能性亦非常小，适合进行ESD治疗：

(1)病灶直径>2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；

(2)病灶直径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；

(3)病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。

另外研究还显示，病灶直径≤3 cm的分化型浅层黏膜下癌(SM1，黏膜下层浸润深度≤500 μm)发生淋巴结转移的风险亦较低，在大多数情况下应用ESD可达到治愈性切除。因此，后4种情况为ESD的相对适应证。一项中位随访56个月的研究显示，在6456例(7979个病灶)符合ESD绝对适应证并接受ESD治疗的早期胃癌患者中局部复发率仅为0.22%，且无一例发生转移性复发；另在4202例(5781个病灶)符合ESD相对适应证并接受ESD治疗的早期胃癌患者中局部复发率为1.26%，转移性复发率也仅为0.14%。由此长期随访结果可见，符合ESD治疗绝对/相对适应证的早期胃癌患者接受ESD治疗后远期复发率低。

早期胃癌病理分型除上述分化型、未分化型外，还有一种混合组织类型癌。目前关于混合组织类型癌的最佳治疗策略存在诸多争议。一般认为混合组织类型癌的淋巴结转移风险较高。但有研究发现，以分化成分为主(占50%以上)的混合组织类型癌的淋巴结转移风险较低。对于这类患者亦可应用ESD治疗。

目前较为公认的ESD禁忌证为：

(1)有淋巴结转移或远处转移患者；

(2)肿瘤侵犯固有肌层；

(3)合并心、肺、肾、脑、血液等重要脏器严重疾病患者；

(4)有严重出血倾向者。

另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。

内镜节选自《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》