壹生资讯-颈部长“鸽蛋”，胸部长“鸭蛋”，这病究竟是什么“坏蛋”？（上）

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2021-12-17作者：论坛报木易资讯

感染非原创

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一、病史简介

女性，76岁，上海人，2021-08-09入中山医院感染病科

主诉：发现右侧颈部淋巴结肿大5月

现病史：

患者5月前发现右侧颈部肿块，约2×1cm大小，伴疼痛，无发热盗汗消瘦等，社区医院予“消炎中成药”治疗，疼痛有所缓解，但淋巴结仍进行性增大。
1月后肿块增大，04-18至当地住院治疗，入院当天高热，T：40℃，予退热药物后未再发热；查血常规：WBC 13.9×10^9 /L，N 89.1%，CRP 138.38 mg/L。淋巴结超声：右侧颈部淋巴结肿大；颈部CT+增强：右侧颈部肿块考虑感染伴脓肿形成可能大，双侧颈动脉鞘周围、颌下多发肿大淋巴结；胸部CT：左肺下叶实变灶，两侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液，前上纵隔偏右侧占位。

先后于04-23和05-06行两次颈部肿物穿刺术，病理：淋巴组织及纤维组织内见大片炎性坏死及中性粒细胞浸润，考虑急性颈部淋巴结炎伴脓肿形成，予头孢菌素抗感染治疗（具体不详），04-27复查血常规：WBC 10.2×10^9/L，N 71.6%，CRP 61.39 mg/L，较前有下降，出院后予头孢菌素、红霉素交替使用，肿大淋巴结未完全消退，穿刺部位反复渗液。
2周前左颈部淋巴结进行性增大，伴全身乏力。08-03 外院查WBC 10.5×10^9/L，N 62.1%，CRP 38.47 mg/L。08-05至我科门诊，查ESR 73 mm/H，hs-CRP 47.2 mg/L，T-SPOT.TB：17/39(阴/阳性对照：0/107)，生化：见可疑M蛋白，LDH：203 U/L，自身抗体：ANA：均质1：1000，肿瘤标志物：CEA：5.7 ng/ml，AFP、CA19-9、CA125均阴性。
08-09胸部CT+增强：两肺小GGO，纵隔、两侧颈部、锁骨区及颌下肿大淋巴结，MT可能（包括转移性或淋巴瘤）；病理科会诊外院淋巴结穿刺病理片，切片1：送检淋巴组织间组织细胞及脓肿形成，考虑感染相关病变；切片2：送检横纹肌间可见较多组织细胞聚集成类上皮样细胞伴淋巴细胞、浆细胞浸润。现为进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

二、入院检查（2021-08-09)

【体格检查】

T：36.1 ℃ P：91 次/分 R：20 次/分 BP：162/97 mmHg
神清精神可。双侧颈部、颌下可见肿块，质硬，活动度差，局部皮温升高，右颈肿块表面皮肤见破溃流脓、渗血。双肺未及明显干湿啰音，心前区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢无水肿。

【实验室检查】

【辅助检查】

三、临床分析

病史特点：老年女性，表现为浅表淋巴结肿大伴疼痛，前纵隔占位，病初有一过性发热，实验室检查显示炎症标记物升高，T-SPOT.TB阳性，血隐球菌荚膜抗原、G试验均阴性，CEA轻度升高，免疫固定电泳及多项自身抗体阳性，CT见颈部及纵隔多发淋巴结肿大，诊断考虑如下：

淋巴结结核：老年女性，慢性病程，T-SPOT升高，CT见颈部淋巴结肿大，前纵隔占位，病理见炎症细胞浸润，首先考虑淋巴结结核。可进一步重复淋巴结活检，送检病原及病理学检查以明确。
其他低毒力病原体感染：患者慢性病程，淋巴结肿大，需考虑其他慢性低毒力病原体感染，或合并慢性低毒力病原体感染可能，如非结核分枝杆菌、巴尔通体等。可进一步完善淋巴结穿刺，送检病原学检查以明确。
肿瘤：老年女性，慢性病程，CEA升高，免疫固定电泳阳性，CT见颈部多发淋巴结肿大，前纵隔占位，需考虑肿瘤，如实体肿瘤淋巴结转移可能，以及淋巴造血系统肿瘤可能。但患者两次病理均仅见炎症表现，可进一步完善其他部位影像学，以及淋巴结重复活检以排除，尤其需要排除浅表淋巴结与前纵隔占位不同性质病变的可能。
结节病：全身多发性淋巴结肿大，需要考虑结节病可能。但T-SPOT.TB升高，ACE正常范围，不支持本病诊断。
自身免疫疾病：多发淋巴结肿大，自身抗体阳性，需考虑该诊断。但患者无光敏，关节肿痛，雷诺现象等症状，必要时可待感染好转后复查自身抗体以进一步排除。

这位患者到底是什么病？

明日揭晓，敬请期待

作者：黄英男、金文婷、马玉燕

审阅：胡必杰、潘珏

本文转发自SIFIC感染视界

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